ikona pliku docx

Zatorowość płucna notatki


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 26.83 kB.


Zatorowość płucna
Etiologia i patomechanizm zatorowości płucnej
Najczęstszą przyczyną zatoru są skrzepliny, rzadziej inny rodzaj materiału zatorowego - płyn owodniowy, cząstki tłuszczu, komórki nowotworowe czy bakterie. Tak więc można założyć, że tworzące się w żyłach głębokich podudzia i splotach żylnych miednicy małej skrzepliny są najczęstszym źródłem materiału zakrzepowo - zatorowego. Można powiedzieć więc, że patomechanizm zatorowości jest dwustopniowy. W pierwszej fazie muszą wystąpić warunki dla tworzenia się skrzeplin w układzie żylnym lub sercu, w drugiej odrywający się materiał zatorowy warunkuje powstawanie samej zatorowości. Fakt ten wskazuje, jak ważne jest określenie czynników ryzyka i właściwa profilaktyka. Najistotniejszymi czynnikami warunkującymi rozwój zatorów są: uszkodzenie śródbłonka (np. przez proces miażdżycowy lub zapalny), wzmożenie krzepliwości(którym mogą sprzyjać wrodzone lub nabyte zaburzenia w układzie krzepnięcia - np. trombofilie) oraz zwolnienie przepływu przez układ żylny - często spotykany w różnego rodzaju chorobach naczyniowych, niewydolności krążenia, zaburzeniach rytmu, zagęszczeniu krwi z następowym odwodnieniem, czy nawet kilkudniowym unieruchomieniem związanym z chorobą lub przebytym zabiegiem operacyjnym. Uważa się, że aby powstał zator powinny zaistnieć przynajmniej dwa z wymienionych trzech czynników. Wysiew materiału zatorowego może powstawać z przyczyn mechanicznych - naturalnych (poród, uraz, wysiłek fizyczny) lub związanych z działalnością jatrogenną (cewnikowanie serca, zabiegi operacyjne)
Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - jedna z najistotniejszych przyczyn zatorowości płucnej
W zagadnieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej mieszczą się wszelkie stany chorobowe, w których w układzie żylnym dowolnego odcinka dochodzi do aktywacji8 patologicznych procesów krzepnięcia, tworzenia się skrzeplin a następnie ich odrywania i tworzenia zatorów. Wśród różnorakich zespołów chorobowych w etiopatogenezie zatorowości płucnej największą rolę odgrywa zakrzepica żył głębokich (deep vein thrombosis) w obrębie żyły udowej, biodrowej (źródła podają, że zakrzepica pochodzące z naczyń żylnych stanowi 95% zatorÓw płucnych ) i splotów żylnych miednicy małej. Również wszelkie stany sprzyjające tworzeniu się skrzeplin w sercu (świeży zawał mięśnia sercowego, kardiomiopatia rostrzeniowa, zaburzenia rytmu - migotanie przedsionków) są istotnym czynnikiem ryzyka tej choroby. Wszelkie stany wrodzonych (trombofilie) lub nabytych zaburzeń krzepnięcia (posocznice Gram-ujemne, zaburzenia hormonalne lub stosowanie preparatów hormonalnych, ciąża - zwłaszcza powikłana gestozą, choroby hematologiczne - czerwienica, nadpłytkowość) stanowią także czynnik sprzyjający wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Patologiczne reakcje w układzie krzepnięcia towarzyszą również chorobom nowotworowym i bywa, że objawy zatorowości wyprzedzają postawienie rozpoznania choroby nowotworowej.
Patomechanizm zakrzepicy naczyń żylnych
W naturalnej historii powstawania zakrzepów najczęstszą lokalizacją powstawania zakrzepów są okolice zastawek żylnych. Najpierw przy udziale agregujących płytek formuje się ognisko zakrzepu nazywane zakrzepem „białym”, następnie zaś po utworzeniu się wokół pierwotnego ogniska zakrzepu białego długich nici fibryny powstaje tzw. zakrzep „czerwony”. Proces tworzenia się zakrzepu jest bardzo dynamiczny i może trwać zaledwie kilka minut. Dalszy wzrost zakrzepu warunkowany jest agregacją kolejnych grup płytek i wnikaniem włókien fibryny. Analiza tego procesu na poziomie subkomórkowym była badana szczególnie na przykładzie zmian w żylnych pomostach naczyniowych implantowanych w chorobie niedokrwiennej serca11. Wydzielono wiele substancji takich jak czynnik wzrostu i dojrzewania płytek (PDGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF) oraz transformujący czynnik wzrostu (TGF). Próbuje się także wydzielić substancje modulujące procesy agregacji płytek i tworzenia zakrzepu, ktore mogą w przyszłości zapobiegać procesom zakrzepu i miażdżycy. Są to specyficzne przeciwciała, których praktyczne wprowadzanie do terapii zapoczątkowało techniki „cell-mediated gene transfer”. Obecnie badanie tych substancji ma jedynie znaczenie doświadczalne. Kontynuacją procesu tworzenia zakrzepu w naczyniu żylnym może być organizacja skrzepliny i fibrynoliza. Fibrynoliza może doprowadzić do zupełnego rozpuszczenia skrzepliny w czasie od kilku godzin do wielu dni i tygodni. Jednak tylko niewielkie skrzepliny mają szansę w naturalnym rozwoju ulec całkowitemu rozpuszczeniu - na ogół występuje to w mniej niż 10% przypadków. Organizacja polega na wytworzeniu warstwy włóknistej z wytworzeniem śródbłonka na jej powierzchni. Chociaż naczynie w którym doszło do organizacji skrzepliny jest węższe - przepływ odbywać się może jedynie poprzez wytworzone w procesie rekanalizacji skrzepliny wąskie światło, to podobnie jak fibrynoliza organizacja jest procesem ochronnym mającym na celu wytworzenie stabilnej, silnie związanej ze ścianą naczynia skrzepliny, co zapobiega urywaniu się zatorów. Jednak nieprawidłowe naczynia zawierające rekanalizowane skrzepliny mogą prowadzić w rezultacie do powstawania bardzo dotkliwego powikłania jakim jest zespół pozakrzepowy. Stabilizacja skrzepliny następuje po czasie od 7 do 10 dni. Tak więc pierwsze kilka dni po utworzeniu skrzepliny w przebiegu choroby zakrzepowej naczyń stanowią wysokie ryzyko powikłań zatorowością płucną. Niekiedy nie dochodzi do stabilizacji skrzeplin - tworzące się wówczas ruchome skrzepliny (free-floating thrombus) odgrywają największą rolę w powstawaniu zatorów płucnych. W badaniach prospektywnych zespołu z Trousseau University Hospital w Tours pod kierunkiem Gerarda Pacouret stwierdzono, że w przypadku istnienia ruchomych skrzeplin odsetek stwierdzanych badaniem angiograficznym zatorów jest wyższy. Autorzy sugerują, że długotrwała terapia doustnymi środkami przeciwzakrzepowymi może zapobiegać nawrotom zatorowości. Gorzej rokuje również nawrotowa zakrzepica żylna, która stanowi również problem diagnostyczny z uwagi na trudną interpretację w zakrzepicach nawrotowych flebografii żylnej. Nawrotom zakrzepicy sprzyjać może również zespół pozakrzepowy występujący u około 25% pacjentów w 8 letniej obserwacji przebiegu choroby zakrzepowozatorowej. Kryteria rozpoznania żylnej choroby zakrzepowej Znaczenie jakie żylna choroba zakrzepowo-zatorowa odgrywa w etiopatogenezie zatorowości płucnej nakłada na lekarzy praktyków obowiązek postawienia obiektywnego rozpoznania, prewencji oraz leczenia. Podstawą postawienia podejrzenia choroby jest dobrze zebrany wywiad i badanie przedmiotowe, które z wykonanymi później prostymi testami nieinwazyjnymi może znacznie obniżyć koszty diagnostyki choroby i przyspieszyć jej rozpoznanie. Spośród objawów klinicznych najczęściej wysuwa się triada objawów:
• ból spoczynkowy
• bolesność uciskowa kończyny
• obrzęk kończyny
Możliwe jest również stwierdzenie charakterystycznych objawów przedmiotowych takich jak:
• objawu Homansa - wystąpienie dotkliwego bólu w trakcie grzbietowego zgięcia stopy
• nadmiernego wypełnienia żył powierzchownych stopy
• zmiany zabarwienia skóry
• objawu Mozesa - nadmiernego napięcia i bolesności kończyny lub jej części dotkniętej chorobą Wystąpienie tych dolegliwości i objawów - chociaż autorzy podają że ich specyficzność sięga zaledwie 50% - powinny skłaniać do pogłębienia diagnostyki.
Spośród badań diagnostycznych mogących potwierdzić rozpoznanie zakrzepicy najbardziej wartościowymi są:
Flebografia - jest to badanie polegające na wstrzyknięciu środka cieniującego do żyły powierzchownej stopy. W kolejnych obrazach radiologicznych ocenia się przepływ krwi z żył kończyn dolnych do żył biodrowych oraz odpływ krwi do naczyń żylnych głębokich.
Pletyzmografia impedanycjna (IPG) - wykorzystuje zjawisko spadku impedancji elektrycznej rejestrowanego przez elektrody na umiejscowione na powierzchni skry podczas przepływu krwi przez naczynia żylne goleni. Za pomocą tej metody mierzy się czas opróżniania żył następujący po ucisku kończyny dolnej mankietem elastycznym.
Badanie ultrasonograficzne żył - wykonuje się najczęściej przy pomocy ultrasonografów umożliwiających jednoczesną wizualizację naczyń wraz z pomiarem przepływu metodą kolorowego, ciągłego lub pulsacyjnego dopplera. Oprócz uwidocznienia żył, pomiaru wielkości i przepływu ważnym objawem wskazującym na możliwość istnienia zakrzepu jest brak podatności zmiany (zmniejszenia przekroju) kształtu w zależności od stopnia uciskania głowicą przez badającego. Rozpoznanie i weryfikacja nawrotowej zatorowości płucnej jest sprawia ultrasonografistom więcej problemów z uwagi na trudność w rozróżnieniu objawów poprzedniej choroby od objawów nowych, niemniej wydaje się, że włączenie leczenia jest uzasadnione przy każdym podejrzeniu zakrzepicy żylnej.
Inne przyczyny zatorowości płucnej
Chociaż zakrzepica żylna w obrębie naczyń kończyn dolnych lub naczyń żylnych miednicy małej jest najczęstszą przyczyną zatorowości płucnej warto omówić także pozostałe czynniki ryzyka i choroby sprzyjające. Częściowo wiążą się one z zakrzepicą żylną, którą mogą inicjować na wskutek patologicznych reakcji krzepnięcia np.trombofilia.
Choroby serca a zatorowość płucna
Najczęstszą lokalizacją tworzących się skrzeplin w sercu jest uszko lewego przedsionka ( w szczególności w przypadku stenozy mitralnej) oraz lewa komora serca (skrzepliny jako
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 26.83 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!