ikona pliku docx

Wywiad pielęgniarski notatki

Wywiad.


ocena: 4.0, 1
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 112.49 kB.


WYWIAD PIELĘGNIARSKI
OPIS
Pacjentka, lat 60, została przywieziona do szpitala w trybie nagłym z powodu odwodnienia, a w konsekwencji omdlenia dnia 18.01.2020 roku. Została przyjęta na oddział internistyczno-kardiologiczny.
CHOROBY WSPÓŁISTNIEJĄCE
Pacjentka zmaga się z wieloma schorzeniami. Ma rozpoznane nadciśnienie tętnicze, reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzycę typu 2, przewlekłą niewydolność krążenia oraz pierwotną marskość żółciową wątroby oraz zespół Sjörgena.
PRZEBYTE CHOROBY I OPERACJE
Pacjentka jest po dwóch zawałach serca. Wykonano u niej operacje usunięcia wyrostka robaczkowego i pęcherzyka żółciowego oraz cysty na jajniku i na zatoce przyszczękowej.
SYTUACJA RODZINNA I MATERIALNA
Kobieta z zawodu jest cukiernikiem. Prowadziła wraz z mężem własną działalność gospodarczą. Aktualnie nie pracuje, pobiera emeryturę. Mieszka w domu jednorodzinnym razem z mężem oraz synem i jego rodziną.
PRZYJMOWANE LEKI NA STAŁE
Acard, Amlopin, Aspicam, Metypred.
ŚRODKI POMOCNICZE
Pacjentka porusza się samodzielnie, nie wymaga usprawnienia.
RYZYKO WYSTĄPIENIA ODLEŻYN WG SKALI NORTON: …19…- brak.







Ryzyko rozwoju odleżyn stwierdza się u pacjenta z wynikiem równym 14 punktów lub niżej.
ALERGIE
Brak
UŻWYKI I NAŁOGI
Pacjentka nie pali papierosów i nie spożywa alkoholu.
STAN PSYCHICZNY
Orientacja co do miejsca, czasu i własnej osoby prawidłowa. Pacjentka poddaje się leczeniu. Jest pozytywnie nastawiona do hospitalizacji.

OCENA UKŁADÓW
UKŁAD ODDECHOWY
Oddech zwolniony (10/min), bezwonny, odruch kaszlowy prawidłowy, wykrztusza śluzową wydzielinę, u pacjentki występuje duszność napadowa, wymaga tlenoterapii.
UKŁAD KRĄŻENIA
Tętno 120/min., tachykardia, dobrze wyczuwalne, RR:150/100 mmHg- hipertensja, obrzęki nie występują, drobne żylaki kończyn dolnych.
UKŁAD POKARMOWY
Pacjentka z nadwagą, jej BMI wynosi 28,5 ( waga-79kg, wzrost-165cm), stan jamy ustnej prawidłowy, łaknienie i pragnienie prawidłowe, pacjentka stosuje dietę cukrzycową, ma problemy ze wzdęciami, zaparciami, kobieta posiada uzębienie sztuczne, nie ma alergii pokarmowych, wydalanie zaburzone przez zaparcia.
UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
Pacjentka oddaje około 300 ml moczu- skąpomocz. Barwa moczu prawidłowa, kobieta podczas oddawania moczu odczuwa pieczenie. Pacjentka nie miesiączkuje – menopauza. Przeszła cztery porody siłami natury.
UKŁAD NERWOWY
Świadomość pełna, równowaga ciała zachowana, kontakt słowny logiczny, spontaniczny, nastrój wyrównany, rytm snu i czuwania zaburzony, pacjentka ma problemy z zasypianiem. Niedowłady i porażenia nie występują.
UKŁAD KOSTNO-STAWOWY
Kobieta porusza się samodzielnie, ruchomość stawów ograniczona z powodu reumatoidalnego zapalenia stawów, postawa ciała nieprawidłowa, siła mięśniowa prawidłowa, sprawność fizyczna ograniczona, Pacjenta odczuwa dolegliwości bólowe w okolicy kręgosłupa.

ZMYSŁY
Pacjentka jest krótkowidzem, nosi okulary, słuch prawidłowy.
SKÓRA I BŁONY ŚLUZOWE
Skóra różowa, wilgotna i ciepła oraz czysta. Stan błon śluzowych prawidłowy.










To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 112.49 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!