ikona pliku docx

Przykładowy wywiad osoby dorosłej, badania fizykalne

Przykładowy wywiad osoby dorosłej, badania fizykalne


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 18.91 kB.


CAŁOŚCIOWY WYWIAD OSOBY DOROSŁEJ

1.Data zbierania wywiadu : 10.05.2016 r.
2.Dane personalne pacjenta : Hanna Kowalska
3.Źródło skierowania : przyjęta bez skierowania, w trybie nagłym
4. Wywiad zbierany od – pacjenta
5. Wiarygodność wywiadu – pacjent w pełni świadomy
6. Skargi główne : silny ból brzucha, nudności, wymioty
7. Przebieg obecnej choroby –główne objawy :
*nudności
*wymioty
*silny ból brzucha
* skurcze, kolka
8. Wywiad dotyczący przeszłości zdrowotnej pacjenta :
* Choroby wieku dziecięcego –świnka, żółtaczka zakaźna, ospa wietrzna
* Choroby wieku dojrzałego- choroba Hashimoto
* Choroby psychiczne – brak
* Wypadki i urazy – brak
*Pobyty w szpitalu : brak
9. Analiza obecnego stanu zdrowia
*Przyjmowane leki – Euthyrox 125 mg
*Uczulenia – brak
*Tytoń - nie dotyczy
*Alkohol – nie dotyczy
*Narkotyki – nie dotyczy
*Dieta - lekkostrawna
*Badania przesiewowe- badania profilaktyczne
*Rytm snu – nieregularny, praca zmianowa
*Wysiłek fizyczny - umiarkowany
*Zagrożenia środowiska – zanieczyszczenie powietrza
10. Wywiad rodzinny
Członkowie rodziny : Mąż, dwoje dzieci
Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata: utrata bliskiej osoby (babcia)
Choroby występujące w rodzinie: choroba wieńcowa (ojciec)
Hobby/ zainteresowania: podróże, muzyka
Formy spędzania czasu wolnego: jazda na rowerze, wypady za miasto
Nałogi w rodzinie: brak
11. Wywiad psychosocjalny
Miejsce zamieszkania: (miasto/wieś): Miasto, Warszawa
Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego: dom
Ilość zajmowanych pomieszczeń: 6
Ilość osób mieszkających wspólnie: 4
Stan higieniczno – sanitarny mieszkania: bardzo dobry
System pracy: zmianowy
Ilość godzin spędzonych w pracy/szkole: 40h/tydzień
Zagrożenia zdrowia
w domu: oparzenia, upadek
w pracy/szkole: upadek, poślizgnięcie, stres
Komunikacja: samochód
Higiena osobista: bez zastrzeżeń
Aktywność fizyczna: umiarkowana
Wydalanie: regularne
Odżywianie: prawidłowe
Sen/zasypianie: sen zaburzony pracą zmianową, trwa ok. 7 h/dobę
12. Przegląd układów anatomicznych ciała :
Dane Ogólne :
-Tętno: 62u/min
-Oddechy :19 oddechów/min
-RR: 110/70mmHg
-Masa ciała : 68 kg
-Wzrost :168 cm
-BMI : 24 (kg/m2)
A) SKÓRA
-napięcie – skóra średnio napięta
- temperatura – 36,4’
-zabarwienie- bladoróżowe
-wilgotność – nawilżona
-stan higieniczny – dobry
-inne objawy – brak
B) GŁOWA
-uraz –nie dotyczy
-obecność zawrotów , nudności i wymioty- nie dotyczy
C) OCZY
-Zaburzenia widzenia, mroczki. Niedowidzenie - brak
- Ból, zaczerwienienie , nadmierne łzawienie , plamy , podwójnce widzenie , jaskra , zaćma – brak
D) USZY
- ostrość słuchu - prawidłowa
-szum w uszach - brak
- ból uszu - brak
-infekcja , wysięk - brak
E) NOS/ZATOKI
-w normie

F) JAMA USTNA I GARDŁO
-Stan zębów i dziąseł : bez zastrzeżeń
- krwawienie z dziąseł : brak
- ostatnie badanie j. ustnej: pół roku temu
- bolesność języka :brak
- bóle gardła : brak
-chrypka : brak
G) SZYJA
-guzy w obrebie szyi :brak
-powiększone węzły chłonne : brak
-wole : brak
- ból : brak
H) UKŁAD ODDECHOWY

liczba oddechów
typ oddechu
kaszel
inne objawy
wyroby medyczne
19
Przyśpieszony
brak
brak
brak

I) UKŁAD KRĄŻENIA

ciśnienie
tętno
sinica
obrzęki
duszność
inne objawy
saturacja
110/70
62
brak
brak
brak
brak
nie oznaczona




J) UKŁAD POKARMOWY

uzębienie
łaknienie
stolec
dieta
inne objawy
sposób odżywiania
niepełne
brak łaknienia
zatrzymanie
-
nudności, wymioty
-

K) UKŁAD MOCZOWY

objętość
jakość
inne objawy
wyroby medyczne
ok. 1,5 l/ dobę
Barwa słomkowo- żółta
-
-

L) UKŁAD PŁCIOWY

cykl płciowy
inne objawy
inne cechy*
menopauza
-
-

M) UKŁAD NERWOWY

świadomość wg skali Glasgow
niedowłady/ drżenia
mowa
inne objawy
15
-
-
-

N) UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY

wzrok
słuch
smak
czucie
układ hormonalny
inne objawy
wyroby medyczne
dalekowzroczność
W normie
nie zaburzony
W normie
Niedoczynność tarczycy
-
-

O) NARZĄDY RUCHU

sposób poruszania
zakres ruchów
sylwetka
inne objawy
wyroby medyczne
ryzyko upadku wg skali Tinetti
prawidłowy

pełny
wyprostowana
-
-
28






P) Stan psychiczny i społeczny pacjenta
sen
nastrój
inne objawy
ocena wg skali GDS*
Sen pacjentki jest nieregularny z powodu pracy zmianowej, trwa średnio ok. 7 h/ dobę

Nastrój obniżony z powodu dolegliwości bólowych
Lęki niepokój przed zabiegiem operacyjnym
0




pamięć
myślenie
stosunek do światła
nastawienie do własnej sytuacji
inne objawy
ocena funkcji poznawczych wg skal
dobra
Nie zaburzone
pozytywny
Niepokój spowodowany niepewną diagnozą
.
prawidłowa

14. Plan terapeutyczny :
-
-
-
-

15. Plan edukacyjny :
-
-
-
-
-
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 18.91 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!