ikona pliku doc

Przykładowy proces pielęgnowania notatki


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 98.00 kB.


HISTORIA PIELĘGNOAWANIA
    DANE PERSONALNE:
Nazwisko i imię P.K.………………………………….wiek 84 lat…………….
Stan cywilny …wdowa………………………………….zawód …rolnik………………
Miejsce pracy …emerytka………………………………….wykształcenie …podstawowe…
Adres zamieszkania …Kąclowa…………………………………………………….
Przyjęty dnia …02.11..2011…………………ze skierowaniem, zgłosił się sam, karetką pogotowia (właściwe podkreślić).
Wypisany …………………-……………………… zmarł …………-………………….
Rozpoznanie lekarza dyżurnego ……Kamica pęcherzyka żółciowego ………………
II. DOTYCHCZASOWA SUTUACJA CHOREGO:
    Przebyte choroby …nie podaje………………………………………….
    Uczulenia ………brak………………………………………………………………….
    Nietolerancja pokarmowa …brak……………………………………………………
    Nałogi ………brak……………………………………………………………………
III. WARUNKI MIESZKANIOWE
    Dom mieszkalny, dwupiętrowy, zaopatrzony w wodę i kanalizację, gaz, centralne ogrzewanie
IV. SYTUACJA RODZINNA:
    Z kim chory mieszka …z córką ,zięciem i wnukiem.……………
    Osoba opiekująca się chorym …córka ……………………………………………….
    Adres …Kąclowa…………………………….telefon -.
    Wpływ sytuacji rodzinnej na stan zdrowia Prawidłowe relacje rodzinne.……………
    ………………………………………………………………………………………….
V.SYTUACJA ZAWODOWA:
    Rodzaj wykonywanej pracy …emerytka ( pracowała w gospodarstwie rolnym).…….
    Czy pacjent dostrzega związek między charakterem pracy a jednostka chorobowa …...
    …nie dostrzega ………

VI. DANE OKRESLAJĄCE STAN BIOLOGICZNY PACJENTA
    Układ sercowo naczyniowy …CTK: 130/98 mmHg, tętno 80 ud/ min. Obrzęki- brak. EKG w normie. Brak zmian naczyniowych. Brak przebytych chorób układu sercowo- naczyniowego. Założone dojście dożylne typu venflon. ..……            
Układ oddechowy …Oddycha samodzielnie. Ilość oddechów na minutę: 18. Saturacja: 98%. Możliwość wystąpienia zaburzeń układu oddechowego z powodu rany pooperacyjnej i unieruchomienia.…………….
Układ pokarmowy…Pacjentka w 1 dobie po zabiegu operacyjnym z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego. Operacja przeprowadzana metodą tradycyjną. Założony dren do j. brzusznej Drenaż prawidłowy. Dieta ścisła. Chora przyjmuje płyny dożylnie według zaleceń lekarza. Rana goi się prawidłowo. Brzegi dobrze ograniczone brak zalegania ropy. Opatrunek suchy i czysty.…            
Układ moczowo-płciowy …Założony cewnik do pęcherza moczowego. Prowadzony bilans płynów- prawidłowy. Nie przebyła chorób układu moczowego.
Rodziła 1x - poród bez komplikacji.
    Układ kostno-stawowo-mięśniowy . W związku z przebytą operacją – 1 doba po operacji, pacjentka jest unieruchomiona, uzależniona od pomocy osób drugich. Wcześniej samodzielna.        
Zmysły i skóra …Skóra czysta, wysuszona i pomarszczona .Suchość skóry, skłonność do pęknięć. Rana pooperacyjna i założony dren do loży po usuniętym pęcherzyku żółciowym. Założone 5 szwów. Chora słabo słyszy.. Węch osłabiony. W związku z zabiegiem dieta ścisła i brak apetytu.…………………
    Układ nerwowy Kontakt słowny i logiczny z pacjentkom po zabiegu operacyjnym. zaburzony. Chora niedosłysząca. Zaniepokojona swoim stanem zdrowia, w związku z czym występują zaburzenia snu. Pamięć osłabiona w związku z wiekiem………………..        
Aktywność ruchowa …Chora jest unieruchomiona w związku z zabiegiem. Jest osłabiona. Dodatkowo ból rany pooperacyjnej ogranicza jej ruchy. Wcześniej samodzielna.………….
    Stan higieniczny …Przed zabiegiem operacyjnym chora była w pełni samodzielna. Ma założony cewnik do pęcherza moczowego. Wymaga pomocy osób drugich przy wykonywaniu czynności higienicznych.……………………………………………………………………..
    Inne ……………brak………
VII. STAN PSYCHICZNY:
    Stosunek chorego do hospitalizacji Pacjentka odczuwa niepokój w związku ze swoim stanem zdrowia. Hospitalizowana pierwszy raz. (wcześniej przebywała w szpitalu jedynie w związku z porodem).…………………………………………………….
    Stosunek do leczenia …Pacjentka akceptuje swoją chorobę. Zgadza się na wszelkie czynności lecznicze i pielęgnacyjne.………………………………………………………………
    …………………………………………………………………………………………..
    …………………………………………………………………………………………..
VIII. LECZENIE FARMAKOLOGICZNE    
Fraxiparina 1x 0,4 ml,
Ampicillina 3x 1,0 g,
Relanium 5 mg, / noc
Ketonal doraźnie,
Ortanol 2x1,
Kalipoz 2x 1 tabl.
0,9 % NaCl 1000ml,
Płyn wieloelektrolitowy 500 ml
5% Glukoza 500 ml.



INDYWIDUALNA KARTA PIELĘGNOWANIA
Imię i nazwisko ……P.K.………………………………………………………Oddział …Chirurgia Ogólna……………
                                    Nr sali …8………………..
PROBLEM
PLAN OPIEKI
03.12.12
04.12.12



R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
1.Możliwość wystąpienia zaburzeń w układzie oddechowym z powodu bólu rany pooperacyjnej, umiejscowionej w górnej części jamy brzusznej i utrudniającej oddychanie oraz z powodu unieruchomienia.
Cel: Przeciwdziałanie zaburzeniom w układzie oddechowym





2.Ryzyko wystąpienia krwotoku z rany pooperacyjnej lub krwawienia do jamy brzusznej
Cel: wczesne wykrycie objawów krwotoku
-ułożenie pacjentki w pozycji półwysokiej ułatwiającej efektywne odkrztuszanie,
- zapewnienie prawidłowego mikroklimatu na sali, wywietrzenie sali
- obserwacja i dokumentacja tętna, oddechu, temperatury, zabarwienia skóry (sinica, duszność),
- w razie wystąpienia duszności zawiadomienie lekarza i podanie tlenu na jego zlecenie
- podanie leków wg zalecenie lekarza i ocena skuteczności ich działania,
- pomoc i instruktaż pacjentki w zakresie ćwiczeń oddechowych
- monitorowanie RR, tętna, oddechu, OCŻ, diurezy w kierunku objawów wstrząsu oraz dokumentacja tych parametrów,
- obserwacja opatrunku na ranie i zgłaszanie lekarzowi wszelkich nieprawidłowości (suchy lub przesączony treścią krwistą)
- obserwacja oraz dokumentacja ilości i charakteru drenowanej treści i jej dokumentowanie w karcie obserwacyjnej,
- współudział w przetaczaniu preparatów krwiopochodnych na zlecenie lekarskie
- kontrola wyników badań laboratoryjnych zgodnie ze zleceniem lekarskim,
-obserwacja skóry i błon śluzowych
X
X

X

-

X
X

X

X

X
X

X

X



















X
X

X

-

X
X

X

X

X
X

X

X


























PROBLEM
PLAN OPIEKI
03.12.12
04.12.12



R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
R
N
3. Możliwość wystąpienia zaburzeń gospodarki wodno- elektrolitowej z powodu nadmiernej ilości drenowanej treści oraz ograniczeń dietetycznych
Cel:
Zniejszenie ryzyka powikłań przez wczesne wykrycie zaburzeń wodno- elektrolitowych


4.Ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością pozostawionych w jamie brzusznej drenów :infekcji rany, ,infekcji w miejscach założonych drenów, a także zapalenie otrzewnej z powodu nieskutecznego drenażu zewnętrznego i zalegania żółci
Cel: Zmniejszenie ryzyka powikłań.






5. Możliwość zakażenia układu moczowego z powodu założonego cewnika. Dyskomfort spowodowany założeniem cewnika Foley’a
Cel: Zapobieganie infekcji dróg moczowych.
Zmniejszenie dyskomfortu.





6. Ból rany operacyjnej z powodu urazu nerwów somatycznych ,ucisku opatrunku ,założonych szwów skórnych.
Cel: Zlikwidowanie dolegliwości bólowych






7. Ryzyko wystąpienia zakażenia z powodu założonego wkłucia dożylnego typu „Venflon”.
Cel: Zmniejszenie ryzyka zakażenia i wczesne wykrycie objawów zapalenia.






8. Ryzyko zakażenia rany operacyjnej. Możliwość rozejścia się brzegów rany po zabiegu operacyjnym.
Cel: Zmniejszenie ryzyka zakażenia i jego wczesne wykrycie.
Niedopuszczenie do rozejścia się brzegów rany.



9. Brak możliwości samodzielnej pielęgnacji z powodu ograniczonej aktywności ruchowej chorej. Deficyt samoopieki i samopielęgnacji spowodowany stanem pacjentki po operacji.
Cel: Zaspokojenie potrzeb biopsychospołecznych.


10. Ryzyko wystąpienia odparzeń z powodu unieruchomienia .Suchość skóry, tendencja do pęknięć skóry z powodu wieku
Cel: Zapobieganie odparzeniom.
Nawilżenie skóry i błon śluzowych.

11. Zaburzona komunikacja werbalna z pacjentką, spowodowana wiekiem i głuchotą.
Cel:
Skuteczna komunikacja z pacjentkom.


12. Zaniepokojenie pacjentki o swój stan zdrowia, zaburzenia snu.
Cel: Zmniejszenie niepokoju.
Poprawa jakości snu.


13. M...
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 98.00 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!