ikona pliku docx

proces pielęgnowania z OIOM notatki

Proces pielęgnowania chorego nieprzytomnego


ocena: 4.0, 5
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 20.51 kB.


PRACA ZALICZENIOWA Z PIELĘGNIARSTWA W INTENSYWNEJ OPIECE MEYCZNEJ



TEMAT PRACY :
    PROCES PIELENOWANIA CHOREGO NIEPRZYTOMNEGO















Pacjent : T.C., lat 78, przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia. Chory przebywa na oddziale 3 dobę. Pacjent nieprzytomny, w śpiączce mózgowej, z zachowaną reakcją na bodźce zewnętrzne. Reakcja źrenic na światło zachowana. Chory zaintubowany przez jamę ustną, rurką z systemem odsysania wydzieliny znad mankietu. Pacjent sztucznie wentylowany przez respirator. Zaleganie w drzewie oskrzelowym średnie. Pacjent ma umiarkowany ślinotok. Prowadzone monitorowanie ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią z tętnicy promieniowej. Tkanka tłuszczowa prawidłowo rozwinięta. Chory ma założoną sondę żołądkową w celu karmienia i podawania leków. Zlecona dieta przemysłowa, zbilansowana 5x dziennie . Pacjent ma założony do pęcherza moczowego cewnik Foleya, w celu kontroli bilansu płynów i kontroli diurezy. W ciągu dyżuru spłynęło 1000 ml moczu. Mocz o barwie słomkowożółtej, klarowny.. Stan higieniczny utrzymany prawidłowo. Skóra zadbana, wilgotna, dobrze ocieplona, koloru różowego.. Błony śluzowe dobrze nawilżone. Uzębienie własne niepełne. Napięcie mięśniowe jest osłabione, z powodu utrzymywania stanu sedacji chory nie porusza się. Pacjent jest zaopatrzony w materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy. Na lewym przedramieniu chory ma założoną kaniule dożylną typu wenflon, w okolicy podobojczykowej lewej znajduje się dostęp centralny. Pacjent jest regularnie odwiedzany przez rodzinę.


Podstawowe parametry życiowe:
•     Ciśnienie tętnicze: 125/70 mm/Hg
•     Tętno: 84 uderzeń/min
•     Temperatura: 37.2oC
•     Oddech: wymuszany przez CMV, 16/min
•     Saturacja: 97%
•     SPO2 - 98 %
•     ETCO2 – 38
•     Poziom cukru we krwi: 92 mg/dl






PROBLEM PIELĘGNACYJNY
CEL
REALIZACJA
OCENA DZIAŁANIA
1 Możliwość wystąpienia powikłań wynikających z długotrwałego unieruchomienia pacjenta
Niedopuszczenie do powstania powikłań odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo-zakrzepowe
Zastosowanie materaca przeciwodleżynowego zmiennociśnieniowego
Zmiana pozycji ułożeniowej pacjenta co 2 godziny
Natłuszczanie skóry i masowanie miejsc narażonych na powstanie odleżyn
Kontrola stanu skóry oraz ocena ryzyka wystąpienia odleżyn
Zniwelowanie wybrzuszeń i fałd na których leży pacjent
Stabilizowanie pozycji chorego- worki pod kolana
Zastosowanie udogodnień, wałków. podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy,
Zmiana pościeli i ścielenie łóżka w razie potrzeby.
Masaże mięśni.
Ćwiczenia bierne..
Prowadzenie karty standardu pielęgnowania odleżyn.
Oklepywanie.
Pozycja wysoka lub półwysoka.
Co godzinę pomiar parametrów ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz dwa razy dziennie pomiar temperatury ciała. Ocena zmian głębokości śpiączki, np. wg. skali Glasgow- ważne są zmiany występujące w przeciągu godzin,
Ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, która dostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonalnym
oporowych naczyń krwionośnych,
Kontrola zmian zabarwienia (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych,
Podawanie płynów dożylnych zgodnie ze zleceniami
Stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru,
Podawanie leków według ustalonych zleceń,
Prowadzenie dokumentacji chorego.

Odleżyny nie pojawiły się. Powikłania nie występują. Problem wymaga dalszej obserwacji.

2.Deficyt samoopieki i samopielęgnacji wynikający ze stanu zdrowia pacjenta.
Utrzymanie w czystości skóry i śluzówek pacjenta
-utrzymanie skóry i
śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie
- pielęgnacja jamy ustnej boraksem z gliceryną w zależności od potrzeby,
-zmiana bielizny pościelowej chorej w zależności od potrzeby,
-dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności.
-zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi

Potrzeba czystości została zaspokojona
3.Podatność na infekcje z powodu obniżonej odporności i stanu pacjenta
Zmniejszenie ryzyka wystąpienia infekcji.

-dezynfekowanie rąk przed każdym kontaktem z wkłuciem centralnym,
-dezynfekowanie portu przed wykorzystaniem,
-codzienna kontrola miejsca wkłucia – w przypadku opatrunku nieprzezroczystego sprawdzić wrażliwość bólową na ucisk
-zmiana opatrunku tylko w razie zabrudzenia, odklejenia, zmoczenia, podejrzenia zakażenia,
-dezynfekcja miejsca wkłucia roztworem alkoholowym,
-dokumentowanie pomiarów, obserwacji oraz wykonywanych czynności.
-zgłaszanie zauważonych nieprawidłowości lekarzowi

Infekcja nie wystąpiła
4.Zaleganie wydzieliny w drogach oddechowych związanych z wentylacją zastępczą może doprowadzić do wystąpienia powikłań
Zapobieganie powikłaniom Utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz prawidłowych warunków wentylacji.
Obserwacja i ocena stanu ogólnego chorego
Obserwacja pacjenta pod kątem hiperooksygenacji i niedotlenienia
Monitorowanie akcji serca
Kontrola saturacji, gazometrii i podstawowych parametrów życiowych
Regularna toaleta drzewa oskrzelowego (metodą zamkniętą) zgodnie ze standardami
Obserwacja ilości, zabarwienia , zapachu oraz konsystencji wydzieliny
Nawilżanie gazów oddechowych
Kontrola odruchów kaszlowych
Kontrola położenia rurki intubacyjnej
Kontrola drożności i szczelności rurek wyprowadzających z respiratora oraz intubacyjnej
Zachowanie zasad aseptyki i antyseptyki podczas odsysania wydzieliny z dróg oddechowych
Wymiana rur do respiratora w przypadku ich fizycznego zabrudzenia
Codzienna wymiana filtru antybakteryjnego w respiratorze

Drożność dróg oddechowych została utrzymana. Brak objawów zakażenia Problem wymaga dalszej obserwacji.
5. Możliwość wystąpienia powikłań związanych z założonym cewnikiem do pęcherza moczowego.
Zapobieganie powikłaniom ze strony układu moczowego
Regularna toaleta krocza
Odkażanie ujścia cewki moczowej
Utrzymanie drożności cewnika Foleya(odpływu moczu)
Obserwacja wydalanego moczu (ilość, barwa, zapach)
Wymiana worków na mocz (raz na dobę)
Uzupełnianie dokumentacji medycznej
Dbanie o jałowość cewnika
Prowadzenie kontroli godzinowej diurezy- prowadzenie bilansu płynów,
Zbiornik na mocz poniżej poziomu łóżka

Powikłania nie pojawiły się. Problem wymaga dalszej obserwacji. Cewnik drożny. Brak infekcji ze strony układu moczowego
6.Niemożność zaspokojenia potrzeby żywienia spowodowana stanem pacjenta i trudnościami w połykaniu
- Możliwość wystąpienia odleżyn w miejscu wprowadzenie sondy
- Karmienie przez zgłębnik żołądkowy















Zaspokojenie
potrzeby odżywiania Dostarczenie niezbędnych składników odżywczych pacjentowi Zapobieganie odleżynom w miejscu wprowadzenie sondy
- Przed każdym karmieniem kontrola położenia zgłębnika i zalegania treści pokarmowej.
- Przepłukiwanie wodą sondy przed i po każdym podaniem posiłku.
- Podaż posiłku wg zlecenia lekarskiego w ilości 200 ml jednorazowo co 2 h
- Zwolnienie i ponowne umocnienie zgłębnika.
- Pielęgnacja miejsca wyjścia zgłębnika.
- Umocowanie zgłębnika nie drażniącym skórę przylepcem
- Higiena jamy ustnej i kontrola błon śluzowych -oczyszczanie, nawilżanie pędzlowanie, odsysanie.
- Bierne ruchy żuchwy, masaż mięśni żwaczy.
- Kontrola ślinianek przyusznych.
- Nawadnianie przez podawanie płynów drogą dożylną

Zaspokoiłam potrzebę żywienia Problem wymaga dalszej realizacji
7.Możliwość wystąpienia infekcji spowodowane wkłuciem centralnym, obwodowym i tętniczym
Zmniejsze
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 20.51 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!