ikona pliku docx

Proces pielęgnowania psychiatria notatki


ocena: 4.0, 2
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 40.27 kB.


Wzór 3

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA I/ LUB RODZINY

Opis przypadku
Pacjentka, 57 lat została przyjęta na Oddział Psychiatryczny dnia -2.03.2020 r. z powodu pobudzenia psychoruchowego oraz agresji. Kontakt z pacjentką był bardzo utrudniony – prezentowała wysoki poziom wrogości, odmawiała zgody na rozmowy z lekarzem. Od 2014 r. leczona psychiatrycznie z rozpoznaniem: schizofrenia. Pacjentka podaje, że od 4 dni nie spała. W ostatnim okresie bardzo mało jadła. Z przeprowadzonego wywiadu z pacjentem oraz z obserwacji wynikało, że nastrój podwyższony. Wypowiedzi o podbarwieniu urojeniowym. Potwierdzała, że ktoś steruje jego nogami i głową. Niechętnie uczestniczy w społeczności.



PACJENT DOROSŁY
Dokumentacja procesu pielęgnowania
Arkusz indywidualnego opisu przypadku
Imię i nazwisko (inicjały): K. J.
Data urodzenia: 18.08.1962 r.
Stan cywilny: wdowa
Aktywność zawodowa: rencistka
Wykonywany zawód: kucharka
Data zbierania wywiadu:05.03.2020 r.
HISTORIA CHOROBY
STAN OGÓLNY (podczas zbierania wywiadu)
Rozpoznanie lekarskie: schizofrenia paranoidalna
Temperatura:36,6 st. C
Przyjmowane leki: Haloperidol 5 mg
Tętno:(liczba / napięcie / rytm): 62 uderzenia/ min.
Przebyte choroby:-----------
Oddechy:16/ min.
Pobyty w szpitalu: 10.07.2019 r.
Ciśnienie tętnicze:145/95 mmHg
Przebyte zabiegi operacyjne: -----
Masa ciała: 60 kg
Przebyte urazy/wypadki: --------------------
Wzrost: 175 cm
BMI: 19,6
WHR: 0,6
Wyniki badań laboratoryjnych: brak
Wyniki badań obrazowych: brak

WYWIAD RODZINNY
Członkowie rodziny: bezdzietna
Ważne wydarzenia w rodzinie – ostatnie lata: śmierć męża- 2018 r.
Choroby występujące w rodzinie: brak
Hobby/ zainteresowania: gotowanie
Formy spędzania czasu wolnego: spacerowanie
Nałogi w rodzinie: brak
Błędy żywieniowe – jakościowe i ilościowe: brak
Ograniczenia/przeciążenia psychicznego/fizyczne: brak
Ograniczone kontakty/brak wsparcia społecznego: bezdzietna
WYWIAD ŚRODOWISKOWY
Miejsce zamieszkania: (miasto/wieś): miasto
Rodzaj zajmowanego lokalu mieszkalnego: blok
Ilość zajmowanych pomieszczeń: 2
Ilość osób mieszkających wspólnie: 1
Stan higieniczno - sanitarny mieszkania: dobry
System pracy: nie pracuje
Ilość godzin spędzonych w pracy/szkole: 0
Zagrożenia zdrowia: w domu: 0 w pracy/szkole : 0
Komunikacja: kontakt powierzchowny
Higiena osobista: dobra
Aktywność fizyczna: ograniczona
Wydalanie: prawidłowe
Odżywianie: zaburzone
Sen/zasypianie: zaburzony
BADANIE FIZYKALNE przeprowadzone dnia 05.03.2020 r.
Stan biologiczny podopiecznego
SKÓRA
napięcie
temperatura
zabarwienie
wilgotność
stan higieniczny
inne objawy
stan rany pooperacyjnej
prawidłowe
36,6 st. C
prawidłowe
pawidłowa
dobry
brak
----
UKŁAD ODDECHOWY
liczba oddechów
typ oddechu
kaszel
inne objawy
wyroby medyczne
16/ min.
płytki
brak
brak
----
UKŁAD KRĄŻENIA
ciśnienie
tętno
sinica
obrzęki
duszność
inne objawy
saturacja
145/95 mmHg
62 uderzenia/ min/
brak
brak
brak
brak
98%
UKŁAD POKARMOWY
uzębienie
łaknienie
stolec
dieta
inne objawy
sposób odżywiania
pełne
zaburzone
prawidłowy
normalna
brak
doustnie
UKŁAD MOCZOWY
objętość
jakość
inne objawy
wyroby medyczne
1300 ml/ dobę
jasnożółty
brak
brak

UKŁAD PŁCIOWY
cykl płciowy
inne objawy
inne cechy (u dzieci)
prawidłowy
brak
------
UKŁAD NERWOWY
świadomość wg skali Glasgow
niedowłady / drżenia
mowa
inne objawy
15 pkt
brak
cicha, powolna
brak
NARZĄDY RUCHU
sposób poruszania
zakres ruchów
sylwetka
inne objawy
wyroby medyczne
ryzyko upadku wg skali Tinetti
samodzielna
pełny
wyprostowana
brak
brak
25 pkt - brak ryzyka upadku
NARZĄDY ZMYSŁÓW / UKŁAD ENDOKRYNOLOGICZNY
wzrok
słuch
smak
czucie
układ hormonalny
inne objawy
wyroby medyczne
prawidłowy
prawidłowy
prawidłowy
prawidłowe
prawidłowy
brak
brak
Stan psychiczny i społeczny podopiecznego
sen
nastrój
inne objawy
ocena wg skali GDS (seniorzy)
zaburzony
podwyższony
brak
21- głęboka depresja
pamięć
myślenie
stosunek do światła
nastawienie do własnej sytuacji
inne objawy
ocena funkcji poznawczych
wg skal
zaburzona
spowolnione
prawidłowy
negatywne
brak
prawidłowa
Stan wiedzy i umiejętności do samoopieki i samopielęgnacji
wiedza
umiejętności
motywacja
odczuwane problemy
wydolność samoopieki/ samopielęgnacji
stan odżywiania wg skali MNA
posiada
posiada
brak
niechęć do wykonywania czynności
Barthel
(PADL)
86 pkt -lekki stan pacjenta
Lawtona (IADL)
23 pkt - pacjent nie potrzebuje pomocy
25 pkt - stan odżywienia dobry
ocena ryzyka odleżyn wg skali D. Norton
natężenie odczuwalnego bólu wg skali VAS
charakter bólu
lokalizacja
stopień odleżyn wg skali Torrance´a
18 pkt
0 pkt
------
-----
-----
Kaniule
obwodowe
miejsce
centralne
miejsce
tak
 Zgięcie łokciowe- prawe
----------
----------

Kategorie pacjenta
Uwaga: przy kwalifikowaniu pacjenta do danej kategorii opieki uwzględnia się następujący sposób kwalifikacji:
    kategoria opieki I – kryteria kategorii opieki I lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki II, lub nie więcej niż jedno kryterium z kategorii opieki III;
    kategoria opieki II – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki II lub nie więcej niż dwa kryteria z kategorii opieki III;
    kategoria opieki III – co najmniej trzy kryteria kategorii opieki III.
Lp.
KRYTERIA
Kategoria opieki I
Kategoria opieki II
Kategoria opieki III
1.
AKTYWNOŚĆ
FIZYCZNA

pacjent samodzielny
porusza się przy pomocy laski, chodzika, wymaga niewielkiej pomocy przy wstawaniu
z łóżka, zejściu
z fotela, większą część czasu spędza w łóżku
nie opuszcza łóżka, może sam lub przy pomocy pielęgniarki zmieniać pozycję, transport tylko
na noszach, wózku,
w oddziałach chirurgicznych – opieka
w pierwszej dobie po zabiegu operacyjnym
2.
HIGIENA
we własnym zakresie
większość czynności wykonuje samodzielnie, niewielka pomoc przy wykonywaniu toalety, wejściu do wanny, wymaga pomocy przy umyciu pleców, włosów
wymaga pomocy przy wykonywaniu wszystkich czynności higienicznych, zmianie bielizny pościelowej
i osobistej, mycie w łóżku, pomoc w toalecie jamy ustnej lub wykonanie toalety jamy ustnej, wzmożona pielęgnacja skóry w szczególności postępowanie przeciwodleżynowe
3.
ODŻYWIANIE
samodzielnie
niewielka pomoc, podanie tacy lub rozdrobnienie posiłku, nadzór nad ilością spożywanego posiłku
wymaga karmienia, rozdrobnienia posiłku
lub odżywiany jest
i nawadniany pozajelitowo
4.
WYDALANIE
samodzielnie
wymaga pomocy
w zaprowadzeniu do toalety
przeważnie sygnalizuje swoje potrzeby, korzysta
z basenu, kaczki, często ma założony cewnik, może występować biegunka, korzysta 
z pieluchomajtek
5.
POMIAR PARAMETRÓW
ŻYCIOWYCH
podstawowe parametry mierzone
2 x na dobę
podstawowe parametry mierzone częściej niż
2 x na dobę, wykonywanie innych zabiegów np. prowadzenie bilansu płynów, oznaczenie masy ciała itp.
podstawowe parametry mierzone częściej niż
2 x na dobę, założenie
i prowadzenie kart obserwacji, prowadzony bilans płynów, pobieranie próbek krwi, moczu
i innych wydzielin częściej niż 2 x na dobę
6.
LECZENIE
doustne, sporadycznie dożylne, podskórne (np. premedykacja) domięśniowo, podanie kropli do oczu, uszu, leczenie skóry– maści, zasypki stosowane samodzielnie
doustne, domięśniowe, dożylne,
w oddziałach zabiegowych wykonywanie opatrunków
2 x na dobę,
w oddziałach dermatologicznych kąpiele, pędzlowanie śluzówek, zawijanie, stosowanie maści zasypek 2 x na dobę
domięśniowe, dożylne, wlewy dożylne
i doodbytnicze, zmiana opatrunku częściej niż
2 x na dobę, odsysanie wydzieliny
z rany pooperacyjnej, kąpiele lecznicze, pędzlowanie śluzówek, stosowanie maści, zasypek częściej niż
2 x na dobę
7.
EDUKACJA ZDROWOTNA
I WSPARCIE
PSYCHICZNE
pełna wiedza
na temat zdrowia
i choroby, wymaga podstawowych informacji
o oddziale (topografia, rozkład dnia
w oddziale, uprawnienia pacjenta, nazwiska osób opiekujących się, planowane postępowanie pielęgnacyjne) nie wymaga wsparcia psychicznego
słaba orientacja
w sprawach zdrowia, wymaga informacji
o zdrowiu i chorobie oraz wsparcia psychicznego, manifestuje pewien poziom lęku, nastrój nieco obniżony
brak wiedzy o zdrowiu
i chorobie, wymaga informacji oraz wsparcia psychicznego, często wysoki poziom lęku, zdezorientowany,
nastrój depr...
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 40.27 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!