Proces pielęgnowania - pielęgniarstwo chirurgiczne notatki
Prosty proces pielęgnowania wraz z opisem pacjenta na pielęgniarstwo chirurgiczne ;)
PROCES PIELĘGNACYJNY
Dane ogólne:
- Data zbierania wywiadu: 07.05.2013r.
- Pacjentka: XY
- Wiek: 32 lata
Wywiad rodzinny:
- Stan cywilny: mężatka
- Aktywność zawodowa: pracuje
- Członkowie rodziny: mąż, dziecko
- Choroby występujące w rodzinie: nie podaje
- Ciąża i poród: jedna ciąża, poród siłami natury
- Nałogi: pali papierosy
Wywiad chorobowy:
- Przebyte/obecne choroby: brak
- Pobyty w szpitalu:
- Oddział Chirurgiczny 2006 lub 2007 r. (w czasie ciąży) zabieg oczyszczania narośli na kości ogonowej.
- Oddział Położniczy 2007r.
- Oddział Chirurgiczny 2011r. jw.
- Przebyte urazy/wypadki: brak
- Stan ogólny podczas zbierania wywiadu:
- Temperatura: 36,7⁰C
- Tętno: 75 uderzeń/minuta
- Ciśnienie tętnicze: 110/50 mmHg
- Wzrost: 167cm
- Waga: 69kg
- BMI: 24,74
Historia aktualnej choroby:
6 lat temu, w czasie ciąży, tj. koniec roku 2006 lub początek 2007 roku (pacjentka nie pamięta dokładnie) pacjentka XY wykryła w okolicy kości krzyżowej wyczuwalny guz, zlokalizowany w tkance podskórnej, objawiający się stanem zapalnym w tkance podskórnej.
Pacjentka zgłosiła się do lekarza, który początkowo zdiagnozował wykrytą zmianę jako wrzód.
Pacjentka została przyjęta na oddział chirurgiczny w celu wyczyszczenia danej zmiany. Po zaopatrzeniu pacjentka została wypisana do domu.
Parę miesięcy później ponownie w tym samym miejscu pojawiła się podobna zmiana. Tym razem lekarz zalecił obserwację danej zmiany. Po kilku miesiącach obserwacji zmiana ustąpiła samoistnie, by znowu, po upływie kolejnych miesięcy się pojawić.
W 2011 roku lekarz prowadzący skierował pacjentkę ponownie na oddział w celu powtórzenia zabiegu z czasu ciąży. Jednak i tym razem dało to jedynie czasowy efekt, jako że po kilku miesiącach zmiana ponownie się pojawiła.
W 2013 roku lekarz zdecydował się po raz kolejny na skierowanie pacjentki na oddział chirurgiczny, tym razem w celu dokładnego usunięcia danej zmiany, wraz z zapasem zdrowej tkanki.
Aktualny pobyt w szpitalu:
- Data przyjęcia na oddział: 05.05.2013r.
- Tryb przyjęcia na oddział: planowy
- Data zabiegu: 06.05.2013r.
- Rodzaj znieczulenia: znieczulenie rdzeniowe
- Stan po zabiegu:
- Ciśnienie tętnicze 120/60 mmHg
- Redon: 60ml
- Do godziny 22 pacjentka unieruchomiona w łóżku, od godziny 22 powoli pionizowana
Diagnoza pielęgniarska:
Pacjentka w 1 dobie po zabiegu. Stan ogólny dobry. Pacjentka ma założony suchy jałowy opatrunek w miejscu rany po zabiegu. Opatrunek po przebytej nocy nasiąknął płynem surowiczym oraz krwią. Pacjentka ma założony dren typu Redon, w którym znajduje się 20ml krwi. Pacjentka chodzi. Odczuwa ból w okolicy operowanej, co powoduje niechęć do siadania. Od dnia dzisiejszego ma włączoną dietę po dwóch dniach bycia na czczo, na posiłki reaguje dobrze.
Komentarze (0)