ikona pliku docx

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA Z NAGŁYM ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA notatki


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 20.44 kB.


PRACA ZALICZENIOWA ZAJĘĆ PRAKTYCZNYCH NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

PROCES PIELĘGNOWANIA PACJENTA Z NAGŁYM ZATRZYMANIEM KRĄŻENIA


Pacjent lat 65, został przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej po nagłym zatrzymaniu krążenia, które nastąpiło w czasie pobytu pacjenta w oddziale neurologicznym. Chory jest nieprzytomny, w śpiączce mózgowej z zachowaną reakcją na bodźce zewnętrzne, oddycha samodzielnie. Powłoki skórne bladoszare, zlane zimnym potem, oddech przyspieszony, RR- 110/70 mmHg. Problemy pielęgnacyjne jakie występują u pacjenta to:
· niedrożność dróg oddechowych uwarunkowana niedotlenieniem (hipoksją) i zmniejszeniem napięcia mięśni, powodującaopadanie żuchwy, zapadanie języka oraz ograniczone samooczyszczenie dróg oddechowych,
·    niewydolność oddechowa i krążenia oraz zaburzenia termoregulacji z powodu narastania ciśnienia mózgowego,
·       zaburzenia w odżywianiu i nawadnianiu doustnym w wyniku zniesienia odruchu połykania lub ryzyko zachłyśnięcia się treścią pokarmową,
·        brak możliwości samopielęgnacji,
·        brak aktywności ruchowej spowodowany unieruchomieniem,
·        zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym.




 
 
Rozpoznanie
pielęgniarskie 
Cel opieki   
              Działania pielęgniarskie
 
 
1.Niedrożność dróg oddechowych, powodująca opadanie żuchwy, zapadanie się języka oraz ograniczone samooczyszczenie dróg oddechowych.
 
 
 
 
 
 
 
1.Zapewnienie drożności dróg oddechowych.
·         kontrola jamy ustnej i jej czyszczenie: usunięcie protez, ewentualnie obcych ciał za pomocą ssaka lub palca, czy też szpatułki owiniętej gazą,
·         toaleta dróg oddechowych, której częstość dostosowuje się indywidualnie do każdego pacjenta,
·         stosowanie fizykoterapii ( drenaż ułożeniowy, oklepywanie -odsysanie-rozprężanie), w celu usuwania wydzieliny z drzewa oskrzelowego i zapobieganie powstawaniu niedodmy płuc,
·         pozycja boczna podparta lub na wznak z odgiętą głową do tyłu i założeniem rurki ustno- gardłowej,
·         w celu uniknięcia zachłyśnięcia wymiocinami jedyną pewną metodą dającą całkowite odizolowanie drzewa oskrzelowego i przewodu pokarmowego, a także możliwość dość dokładnego oczyszczania przez cewnik drzewa oskrzelowego oraz podawania do oddychania mieszaniny oddechowej o dowolnej zawartości tlenu, jest założenie rurki dotchawiczej (intubacyjnej) uszczelnionej mankietem z powietrzem,
·         poprawa utlenowania krwi przez podłączenie na zlecenie lekarza tlenu.  
 
2. Niewydolność oddechowa i krążenia oraz zaburzenia termoregulacji.
1. Wczesne rozpoznanie niewydolności oddechowej, krążenia i zaburzeń termoregulacji.
·         podłączenie chorego do kardiomonitora i stałe monitorowanie czynności pracy serca, raz dziennie wykonanie EKG,
·         co godzinę pomiar parametrów- ciśnienia tętniczego krwi, tętna i oddechów oraz dwa razy dziennie pomiar temperatury ciała,
·         ocena zmian głębokości śpiączki, np. wg. skali Glasgow- ważne są zmiany występujące w przeciągu godzin,
·         ocena ocieplenia skóry dystalnych części ciała, np. palców stóp lub rąk, któradostarcza cennych danych o obwodowym przepływie krwi i stanie funkcjonalnym oporowych naczyń krwionośnych,
·         kontrola zmian zabarwienia  (zasinienie, zaróżowienie) warg, płatków usznych, ocena wypełnienia żył szyjnych,
·         założenie wkłucia dożylnego i podawanie płynów zgodnie ze zleceniami,
·         założenie cewnika do pęcherza moczowego i kontrola godzinowa diurezy- prowadzenie bilansu płynów,
·         na zlecenie lekarza pobranie krwi na oznaczenie równowagi kwasowo- zasadowej oraz stały pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem za pomocą pulsoksymetru,
·         podawanie leków według ustalonych zleceń,
·         prowadzenie dokumentacji chorego.
 
 
3. Zaburzenia w odżywianiu i nawadnianiu doustnym w wyniku zniesienia odruchu połykania.
1.Zapewnienie ilościowe i jakościowe wody, składników odżywczych i witamin.
1. Odżywianie przez zgłębnik żołądkowy:
·         założenie zgłębnika do żołądka wg. przyjętych na oddziale procedur,
·         każdorazowo przed karmieniem kontrola umiejscowienia zgłębnika metodą osłuchową,
·         podaż pokarmu co 4 h w ilości 300-400 ml, jak najszybciej po dostarczeniu z kuchni,
·         po zakończeniu karmienia przepłukanie zgłębnika wodą w celu zapobieżenia wysychaniu bądź rozkładaniu się w nim pokarmu i zamknięcie korkiem.
2. Nawadnianie przez podawanie płynów drogą dożylną:
·         podawanie płynów zgodnie z ustalonym zapotrzebowaniem-podaje się ok. 2-2,5l/dobę, np.0,9% NaCl, płyn Ringera lub 5% Glukozę,
·         obserwacja miejsca wkłucia pod kątem obrzęku, zmian zabarwienia skóry, nacieku,
·         wymiana wkłucia co 3 dni,
·         przestrzeganie maksymalnego przepływu przez wkłucie dożylne.
 
4. Brak możliwości samopielęgnacji.
1.Zapewnienie choremu czystości skóry i śluzówek.
·         utrzymanie skóry i śluzówek w czystości: toaleta ciała 2 razy dziennie i w razie potrzeby- natłuszczanie    skóry linomagiem lub oliwką, pielęgnacja jamy ustnej boraksem z gliceryną, oczyszczanie  nosa,
·         zmiana bielizny pościelowej i osobistej chorego codziennie lub w zależności od potrzeby,
·         przemywanie oczu wodą destylowaną lub przegotowaną, a u chorych z niedomkniętymi powiekami zakłada się (co 2h) na powieki mokry gazik,
·         raz w tygodniu kontrola okulistyczna i zakładanie maści do oczu wg. zleceń lekarza.
 
5. Brak aktywności ruchowej spowodowany długotrwałym unieruchomieniem.
1. Uniknięcie lub zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań unieruchomienia,
 
 
 
tj. odparzenia, odleżyny, choroba zakrzepowo- zatorowa.
1.Zapobieganie odparzeniom:
·         utrzymanie w czystości i suchości skóry oraz oddzielenie powierzchni stykających się.
2. Zapobieganie odleżynom:
·         ocena ryzyka odleżyn wg. przyjętych na oddziale skali,
·         zmiana pozycji co 2 godziny,
·         pacjent po resuscytacji powinien być ułożony na możliwie miękkim materacu, jednak na podłożu na tyle twardym, by umożliwiło ono prowadzenie masażu zewnętrznego w razie zaistnienia ponownego NZK,
·         zastosowanie udogodnień: podpórki na nogę, ochraniacze na stopy, kliny pod plecy,
·         ocena stanu skóry przy każdej zmianie pozycji ciała,
·         kontrola poziomu białka i wartości morfologicznych krwi,
·         stosowanie środków zapewniających elastyczność skóry: puder płynny, Sudokrem, maść nagietkowa, oliwka i inne.
3.Zapobieganie chorobie zakrzepowo-zatorowej:
·         masaż kończyn dolnych,
·         uniesienie kończyn powyżej podłoża,
·         codziennie pomiar obwodu kończyn powyżej kostki,
·         u chorych z żylakami- założenia na kończyny opasek elastycznych.
4. Zapobieganie zakażeniom dróg moczowych:
·         okresowa kontrola zalegania moczu przez ocenę wielkości pęcherza moczowego,
·         obserwacja moczu( barwy, zapachu, przejrzystości),
·         pobieranie moczu do badania ogólnego i bakteriologicznego zgodnie ze zleceniem.
 
 
6. Zaburzenia w kontakcie werbalnym i pozawerbalnym.
1.Nawiązanie i utrzymanie kontaktu z chorym.
·         obserw
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 20.44 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!