ikona pliku doc

Proces pielęgnowania-opieka paliatywna. notatki


ocena: 4.0, 2
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 66.50 kB.


Proces pielęgnowania
Opieka paliatywna









                    Kielce 2018

Dane pacjenta:
Imię i nazwisko: X.Y
Wiek: 55 lat

Rozpoznanie lekarskie

C.04.8 Rak krtani (nowotwór złośliwy – zmiana przekraczająca granice dna jamy ustnej). Po leczeniu operacyjnym w 2007 roku (hemilaryngectomi) a następnie całkowitym usunięciu krtani z powodu wznowy (Ca planoepitheliale).
R.13 Dysfagia
R.64 Kacheksja

Przyjmowane leki:

Tramal
Midanium
Buscolizyna
Tisercin
Haloperidol
Transtec
Flukonazol
Gabax
Linex
Ketonal
Pyralgina
Amitryptylina
Pernozyna
Metocard
Biofuroxym
Kalipaz
0,9% NaCl 500 ml + 20 ml 15% KCl



Plan opieki i realizacja działań pielęgniarskich

Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Planowanie działań
pielęgnacyjnych

Ocena działań



Niemożność przyjmowania pokarmów i płynów drogą doustną
Zapewnienie pacjentowi substancji odżywczych i niedopuszczenie do odwodnienia
- karmienie za pomogą gastrostomii (PEG)
- kontrola położenia cewnika
- obserwacja w kierunku wycieku treści żołądkowej na zewnątrz
- pielęgnacja skóry wokół gastrostomii
- podawanie pokarmu małymi porcjami
- stosowanie gotowych mieszanek do żywienia dojelitowego tzw. diety przemysłowej
- utrzymanie czystości jamy ustnej chorego
- obserwacja w kierunku zaburzeń ze strony układu pokarmowego – zaparcia, biegunki, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego
- obserwacja i kontrola stanu nawodnienia chorego

Pacjent ma zapewnioną odpowiednią podaż substancji odżywczych, nie jest odwodniony

Trudności w oddychaniu - założona rurka tracheostomijna








Urzymywanie higieny rurki tracheostomijnej i okolic skóry wokół rurki










- Regularna wymiana rurki w zależności od potrzeby płukanie rurki ciepłą wodą / dezynfekcja rurki
- Drenaż ułożeniowy




















Jakość oddychania przez rukę poprawiła się, okolice skóry wokół rurki są utrzymane we właściwej higienie



















Całkowity brak kontaktu z otoczeniem
Dostrzeganie sygnałów świadczących o bólu lub sygnalizowaniu potrzeb przez chorego
- bardzo wnikliwa obserwacja reakcji ciała chorego na bodźce zewnętrzne
- dostarczanie bodźców wzrokowych, słuchowych, dotykowych itp.
- stymulowanie chorego za pomocą biernego udziału w terapii zajęciowej i kontaktów z innymi ludźmi
- nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu emocjonalnego z chorym (werbalnego i pozawerbalnego)
- informowanie chorego o każdym zamierzonym działaniu
- ochrona godności osobistej i intymności chorego
- stworzenie właściwej atmosfery na sali- unikanie intensywnego oświetlenia, głośnych rozmów i hałasu
- umożliwienie posiadania ulubionych przedmiotów osobistych


Udało się dostrzegać sygnały świadczące o bólu lub potrzebach chorego











Niemożność kontroli wydalania moczu i stolca
Ułatwienie utrzymania higieny pacjenta w sytuacji braku kontroli nad wydalaniem moczu i stolca
- prowadzenie dobowego bilansu płynów
- kontrolowane nawadnianie organizmu pacjenta
- obserwacja wydalanego moczu w kierunku objawów zakażenia i kamicy moczowej
- założenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego z zastosowaniem zasad aseptyki i antyseptyki
- wymiana worków na mocz co najmniej raz na 12 godz.
- kontrola ilości i jakości wydalanego stolca – regulacja wypróżnień
- pielęgnacja okolic intymnych po każdym wypróżnieniu i w razie potrzeby
- stosowanie pieluchomajtek i podkładów jednorazowego użytku

Pomimo braku możliwości kontroli wydalania stolca i moczu przez pacjenta, udało się utrzymać właściwą higienę i uniknąć zakażeń dróg moczowych

Brak możliwości samodzielnego wykonania czynności higienicznych
Utrzymanie właściwej higieny ciała
- codzienne wykonywanie toalety całego ciała
- wykonywanie toalety częściowej po każdym zanieczyszczeniu się chorego z zastosowaniem środków pielęgnacyjnych
- wykonywanie toalety jamy ustnej u pacjenta
- mycie włosów i pielęgnacja skóry głowy w zależności od potrzeby
- codzienna zmiana bielizny osobistej i pościelowej oraz w razie potrzeby
- obserwacja w kierunku powikłań wynikających z braku higieny osobistej chorego- odparzenia, odleżyny, stany zapalne skóry i błon śluzowych

Pacjent ma utrzymaną higienę ciała

Suchość w jamie ustnej i przykry zapach z ust
Zapobieganie powstawaniu stanów zapalnych, poprawa stanu jamy ustnej
- Toaleta jamy ustnej 3 razy dziennie
- Pędzlowanie jamy ustnej gazikami namoczonymi w płynach antyseptycznych np. Dentosept
- Nawilżanie błony śluzowej jamy ustnej boraksem z gliceryną i preparatami witaminowymi
- Częste zwilżanie jamy ustnej poprzez podawanie płynów pipetą

Stan błony śluzowej jamy ustnej uległ znacznej poprawie

Utrudnione oddychanie spowodowane zalegającą wydzielina w drogach oddechowych
Poprawa wentylacji i zapewnienie drożności i dróg oddechowych
- Pozycja leżąca wysoka, ułatwiająca swobodne oddychanie
- Toaleta drzewa oskrzelowego poprzez przygotowanie ssaka w celu umożliwienia odsysania wydzieliny w razie potrzeby
- wykonywanie toalety rurki tracheostomijnej
- Przygotowanie zestawu do tlenoterapii na zlecenia lekarza

Drożność dróg oddechowych jest lepsza,
Pacjent oddycha spokojnie



Ryzyko wystąpienia odleżyn z powodu długotrwałego unieruchomienia
Wykonywanie działań profilaktycznych w celu niedopuszczenia do rozwoju odleżyn
- zastosowanie materaca przeciwodleżynowego
- zmiana pozycji ciała pacjenta co 2 godziny wraz z oklepywaniem
- wykonywanie czynności higienicznych i toalety ciała 2 razy na dobę
- ocenia stanu skóry podczas zmiany pozycji ciała
- zastosowanie udogodnień – klinów, poduszek itp.
- układanie w pozycji na boku z 30 stopniowym nachyleniem
- stosowanie środków pielęgnacyjnych do skóry o ph 5,5
- stosowanie środków przeciwodleżynowych (Sudokrem, Seni Care, Menalind, Propolis itp.)
- unikanie masowania skóry w okolicach wyniosłości kostnych
- ocena stanu nawodnienia i odżywienia chorego
- kontrola ilości białka w diecie – stosowanie diety bogatobiałkowej
- czesta zmiana poscieli

Brak powikłań w postaci odleżyn


Ryzyko wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego wynikające z długotrwałego unieruchomienia
Zapobieganie zaburzeniom i wczesne ich rozpoznanie
- zmiana pozycji ciała pacjenta
- głowa ułożona pod kątem 30 stopni z twarzą zwróconą na bok, co zapobiega zapadaniu się języka
- nacieranie i masaż klatki piersiowej
- oklepywanie klatki piersiowej
- zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu na sali (wilgotność, temperatura, wietrzenie sali)
- prawidłowe odżywianie i nawodnienie
- obserwacja i pomiar parametrów życiowych

U pacjenta nie zaobserwowano powikłań ze strony układu oddechowego

Możliwość wystąpienia powikłań z powodu unieruchomienia pacjenta (zakrzepica żył)
Zapobieganie wystąpieniu powikłań z powodu unieruchomienia pacjenta
- Podawanie leków przeciwzakrzepowych na zlecenie lekarza
- bierna gimnastyka pacjenta w łóżku

Brak cech zakrzepicy żylnej

Możliwość wystąpienia powikłań z powodu założonego na stałe do pęcherza moczowego cewnika Foleya
Zapobieganie powstawaniu powikłań spowodowanych założonym na stale do pęcherza moczowego cewnikiem Foleya
- Pielęgnacja okolicy cewki moczowej
- Wymiana worków z moczem w razie potrzeby
- Obserwacja moczu w worku (zabarwienia, ilości)
- Kontrola jakości i ilości wydalonego moczu
- Wymiana cewnika Foleya co 2 tygodnie

W okolicy cewki moczowej nie zauważyłam żadnych zmian
Pacjent nie zgłasza żadnego bólu w okolicy cewki
Mocz koloru słomkowego

Ryzyko zakażenia, zabrudzona okleina przy wenflonie
Zmniejszenie ryzyka zakażenia, zmiana okleiny, zabezpieczenie wenflonu
-
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 66.50 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!