proces pielęgnowania na internę notatki

Pacjent X.Z. lat 71 przyjęty 7.12.2011r. W trybie nagłym z powodu silnego bólu w klatce piersiowej. Rozpoznanie: zapalenie płuc, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca typu1. Pierwsza doba pobytu. Parametry życiowe165/122, tętno 90, temperatura ciała 38° C. Pacjent skarżył się na:ból głowy, duszności, ból w klatce piersiowej wzmożone pragnienie.
Stan ogólny pacjenta: dobry, skóra bez zmian, stan psychiczny dobry- pacjent kontaktuje prawidłowo.
Problem
Cel
Plan działania
1) Zaburzenia oddychania
      Zmniejszenie duszności.
      Monitoring niewydolności oddechowej
      odpowiednie ułożenie pacjenta (pozycja wysoka Fowlera, wysoka z pochyleniem do przodu, wysoka z opuszczonymi nogami)
      zapewnienie prawidłowego mikroklimatu w sali (wietrzenie, utrzymanie wilgotności powietrza, utrzymanie prawidłowej temperatury)
      zapewnienie luźnej bielizny osobistej
      podanie tlenu
      obserwowanie, pomiar i dokumentowanie tętna, oddechu
      obserwowanie zabarwienia skóry (sinica)
      oszczędzanie pacjentowi wysiłku (pozostawienie go w łóżku, wykonanie toalety ciała z pomocą pielęgniarki)
      zapewnienie diety lekko strawnej
      poinformowanie pacjenta o tym, że musi jeść wolno i w małych ilościach
      obserwowanie regularności wypróżnień
      poinformowanie pacjenta o sposobie ułatwienia oddychania (nauka relaksacji, nauczyć i zachęcić do gimnastyki oddechowej – położenie ręki na przeponie i obserwacja oddechów)
      wykonanie inhalacji
      wykonanie saturacji i gazometrii
      wykonanie drenażu złożeniowego w razie potrzeby
2) Dyskomfort spowodowany zaleganiem plwociny w drzewie oskrzelowym
      Udrożnienie drzewa oskrzelowego.
      Nauka gimnastyki oddechowej
      poinformowanie pacjenta o konieczności nie spożywania pokarmów 30 min przed i po inhalacji, jak i podczas samej inhalacji
      nakazać pacjentowi udrożnić drogi oddechowe (wydmuchanie nosa)
      przekazanie pacjentowi by ściągnął okulary lub szkła kontaktowe
      przyjęcie przez pacjenta o