Proces pielęgnowania - ginekologia notatki

Dokumentacja procesu pielęgnowania w ginekologii Data realizacji procesu : 20.05.2009 Prowadzący: I. WYWIAD PIELĘGNIARSKI 1. Dane osobowe: Nazwisko i imię T.E. Wiek 52 lata Wykształcenie ekonomiczne Zawód wykonywany rencistka Data przyjęcia do szpitala 11.05.2009 Tryb przyjęcia planowy nagły Pobyt w szpitalu pierwszy kolejny ? 3 2008 ? podwyższony poziom kreatyniny 2009 ? wodobrzusze, stłuszczenie wątroby Rozpoznanie lekarskie wstępne Ascites. Cirrhosis hepatic. Uterus myomatosus. Carcinoma ovarii sinistra. Tumor ovarii sinistra, Wodobrzusze. Marskość wątroby. Macica mięsniakowata. Rak lewego jajnika. Guz lewego jajnika. Rozpoznanie lekarskie końcowe Extirpatio uteri cum adnexis bilateralibus per laparatomiam. Wycięcie macicy z przydatkami obustronnymi drogą brzuszną. Płyn w jamie otrzewnej pobrany do badania histopatologicznego. 2. Wywiad rodzinno-środowiskowy(ocena stanu społecznego): Osoby mieszkające z pacjentką syn Osoba sprawująca opiekę nad pacjentką syn Warunki mieszkaniowe dobre Warunki pracy rencistka Przyzwyczajenia, upodobania: Sen 8 godzin Odżywianie regularne, normalne Nałogi papierosy 15-20 / dzień kawa 2xdziennie alkohol ? nie podaje 3. Wywiad ogólny(ocena stanu biologicznego): Choroby występujące w rodzinie wylew, zawał Przebyte choroby, operacje nie podaje Choroby aktualnie istniejące marskość wątroby Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia ból i pieczenie w okolicach rany Stan funkcjonowania poszczególnych układów: - Układ krążenia. Tętno 80 uderzeń/ minutę Ciśnienie tętnicze krwi 110/80 mmHg Obrzęki --- Żylaki --- Inne -