proces pielęgnowania notatki

PROCES PIELĘGNOWANIA I. Karta gromadzenia danych o pacjencie 1. Dane personalne Inicjały: Ch.R., wiek: 78lat Stan cywilny: mężatka Wykształcenie: średnie Zawód: emerytka Miejsce zamieszkania: Ciechanów 2. Sytuacja zdrowotna Przebyte choroby: stan po TIA (przemijające niedokrwienie mózgu), Choroby aktualnie współistniejące: Czynniki ryzyka: otyłość Data przyjęcia do oddziału: 20.02.2010, tryb: planowy Rozpoznanie lekarskie: 3. Informacje o funkcjonowaniu poszczególnych układów: Układ krążenia RR: Tętno: Stan skóry: blado zabarwione powłoki skórne, bez wykwitów patologicznych, spocona. Układ oddechowy Ilość oddechów na min.: 17/min. Węzły chłonne oraz tarczyca niepowiększone, gardło i migdałki również prawidłowe. Oddech: charakter: prawidłowy, bezzapachowy, brak oznak patologicznych, klatka piersiowa prawidłowo ruchoma oddechowo. Drożność dróg oddechowych: prawidłowa Układ nerwowy: Stan świadomości (według skali Glasgow) KategoriaOdpowiedźPunktacjaOtwieranie oczuSamoistnie wodzi wzrokiem3Szerokość źrenicNormalne 2-3mm2Reakcja ruchowa kończyn górnychUmiejscawia bodziec3Odruchy z pnia mózguObecna mimika twarzy4Razem 0-12 Kontakt werbalny: prawidłowy Świadomość przy odczuwaniu bólu: zachowana Samodzielność: ograniczona Omdlenia: nie występują. Kontakt słowno logiczny z pacjentka jest zachowany jednak pacjentka wydaje się być splątana, jest niespokojna, dużo mówi. Porusza się z pomocą przy balkoniku. W badaniu neurologicznym bez objawów oponowych i ogniskowych. Narządy zmysłów: Wzrok: Słuch: prawidłowy Dotyk: prawidłowy Ból: występuje okresowo Układ pokarmowy Łaknienie: prawidłowe , po posiłku zgaga nie występuje Pragnienie: prawidłowe Jama ustna: higiena zachowana Połykanie: prawidłowe, brak chęci na wymioty Wydalanie: Perystaltyka jest w normie, brak objawów otrzewnowych. Układ moczowy Wydalanie moczu