ikona pliku doc

proces pielęgnowania notatki


ocena: 4.0, 5
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 84.88 kB.


Anna Małek
Pielęgniarstwo V semestr
Wyższa Szkoła Medyczna w Sosnowcu





Proces pielęgnowania
Opieka paliatywna









Miejsce prowadzenia procesu pielęgnowania: Hospicjum stacjonarne Cordis, Katowice, ul. Ociepki 2.


Dane pacjenta:
Imię i nazwisko: Ryszard S.
Adres: Sosnowiec, ul. Różana 2/22
Wiek: 55 lat
Zawód: elektryk
Miejsce pracy: brak danych (za względu na brak możliwości zebrania wywiadu od pacjenta i jego rodziny)
Data przyjęcia do hospicjum: 02.12.2014

Rozpoznanie lekarskie

C.04.8 Rak krtani (nowotwór złośliwy – zmiana przekraczająca granice dna jamy ustnej). Po leczeniu operacyjnym w 2007 roku (hemilaryngectomi) a następnie całkowitym usunięciu krtani z powodu wznowy (Ca planoepitheliale).
R.13 Dysfagia
R.64 Kacheksja


Wywiad rodzinno-środowiskowy

Brak możliwości zebrania wywiadu ze względu na stan pacjenta oraz brak kontaktu z rodziną pacjenta.

Przebieg obecnej choroby
Pacjent przyjęty na oddział hospicjum stacjonarnego w dnia 2.12.2014 r. z Poradni Opieki Hospicyjnej.
W dniu przyjęcia: chory przytomny, w prostym kontakcie, okresowo pobudzony, bez oznak bólu oraz duszności. Częściowo przyjmuje płyny doustnie a częściowo przez mikrojejunostomię. Brak obrzęków. Osłuchowo pojedyncze furczenia.
W dniu 20.12. – chory nie może mówić z powodu rurki tracheotomijnej i znacznego rozrostu guza w jamie ustnej. Z rurki wydziela się brązowo–żółta wydzielina.
W dniu 22.12. – stan chorego ciężki. Diureza obecna. Parametry życiowe pod kontrolą. Bez dolegliwości bólowych. Toaleta poranna oraz przeciwodleżynowa. Toaleta rurki tracheotomijnej.


Obserwacja w dniu bieżącym

Stan pacjenta ciążki. Pacjent bez kontaktu. Bez oznak bólu i duszności. Ślepota oka prawego (jaskra z odklejeniem siatkówki). Tracheostomia.
Głowa: ubytek w czaszce po stronie lewej (10 cm).
Jama ustna: brunatny nalot po lewej stronie języka
RR: 120/90
Temp.: 36,6 stopni
AS: 100/min
OUN – bez zmian
Brzuch miękki.
Perystaltyka (+)
SpO2: 95%
Oddech nieregularny

Uczulenia

Rodzina neguje uczulenia (dane z historii choroby).

Wynik morfologii krwi z dnia 3.12.2014 r.:

WBC: 11,9
RBC: 4,43
HGB: 10,8
HTC: 33,6
MCV: 76
MCHC: 32,3
MCH: 24,5
RDW: 15,4
PLT: 589
MPV: 8,3

Diagnoza pielęgniarska

55-letni pacjent z rakiem krtani i podniebienie miękkiego, po zabiegu usunięcia krtani. Dodatkowo pacjent po usunięciu krwiaka podtwardówkowego. Pacjent w stanie ciężkim, bez kontaktu z otoczeniem i bez oznak bólu. Występuje dysfagia skutkująca niemożnością przyjmowania pokarmów drogą doustną oraz unieruchomienie, brak możliwości kontroli wydalania stolca oraz moczu. U pacjenta występuje także suchość w jamie ustnej oraz utrudnione oddychanie spowodowane zalegającą wydzieliną w drogach oddechowych.


Wywiad chorobowy
- 02.12.2014 r. – pacjent przyjęty do hospicjum stacjonarnego z POH-u.
- od 29.09.2014 r. pacjent pozostawał pod opieką hospicjum domowego w Sosnowcu. Mieszkał u matki (pielęgniarka z zawodu) i pozostawał pod jej opieką.
- 21.11.2014 – 29.11.2014 – pacjent przyjęty do Klinicznego Oddziału Chirurgii Ogólnej i Urazów Wielonarządowych w Sosnowcu celem wykonania przetoki odżywczej w przebiegu raka przekraczającego granice jamy ustnej. Założono mikrojejunostomię odżywczą. Tracheostomia - z powodu raka podniebienia miękkiego, raka gardła środkowego i jamy ustnej, rak krtani (po operacji i wznowa). Chory nie został zakwalifikowany do radioterapii paliatywnej.
- 12.08.2014 – 02.09.2014 – WSS Nr 5 w Sosnowcu, Oddział Neurochirurgiczny – przyjęcie w trybie nagłym po doznanym urazie czaszkowo-mózgowym. Rozp.: urazowy krwotok podtwardówkowy, krwiak nad lewą półkulą mózgu. Złamanie kończyny górnej lewej. Leczenie operacyjne. Przy wypisie pacjent przytomny, w kontakcie słownym, bez niedowładów kończynowych.
- 2013 rok – WSS Nr 5 w Sosnowcu, Oddział Ortopedii - alloplastyka lewego stawu biodrowego
- 2007 rok – stan po hemilaryngektomii a następnie całkowitym usunięciu krtani z powodu wznowy Ca planoepitheliale – leczenie powikłane przetoką skórną w miejscu operacji. U chorego zdiagnozowano raka podniebienia miękkiego – zakwalifikowano do leczenia onkologicznego. Owrzodzenie podniebienia (problemy z połykaniem). Od wielu lat ślepota oka prawego.

Przyjmowane leki:

Tramal
Midanium
Buscolizyna
Tisercin
Haloperidol
Transtec
Flukonazol
Gabax
Linex
Ketonal
Pyralgina
Amitryptylina
Pernozyna
Metocard
Biofuroxym
Kalipaz
0,9% NaCl 500 ml + 20 ml 15% KCl


















Plan opieki i realizacja działań pielęgniarskich

Problem pielęgnacyjny
Cel opieki
Planowanie działań
pielęgnacyjnych
Realizacja działań
Ocena działań
AKTUALNE PROBLEMY PIELĘGNACYJNE
Niemożność przyjmowania pokarmów i płynów drogą doustną
Zapewnienie pacjentowi substancji odżywczych i niedopuszczenie do odwodnienia
- karmienie za pomogą gastrostomii (PEG)
- kontrola położenia cewnika
- obserwacja w kierunku wycieku treści żołądkowej na zewnątrz
- pielęgnacja skóry wokół gastrostomii
- podawanie pokarmu małymi porcjami
- stosowanie gotowych mieszanek do żywienia dojelitowego tzw. diety przemysłowej
- utrzymanie czystości jamy ustnej chorego
- obserwacja w kierunku zaburzeń ze strony układu pokarmowego – zaparcia, biegunki, wymioty, krwawienia z przewodu pokarmowego
- obserwacja i kontrola stanu nawodnienia chorego
- uczestniczyłam w procesie karmienia pacjenta przez gastrostomię
- kontrolowałam położenie cewnika do pęcherza moczowego
Obserwowałam, czy nie nastąpił wyciek treści żołądkowej poza gastrostomię
- pielęgnowałam skórę wokół gastrostomii
- uczestniczyłam w podawaniu pacjentowi pokarmów (tzw. dieta przemysłowa podawana małymi porcjami)
- dbałam o utrzymanie czystości jamy ustnej chorego
- obserwowałam pacjenta pod kątem wystąpienia ewentualnych zaburzeń za strony układu pokarmowego (wymioty, biegunki, krwawienia, zaparcia)
- obserwowałam stan nawodnienia pacjenta
Pacjent ma zapewnioną odpowiednią podaż substancji odżywczych, nie jest odwodniony

Trudności w oddychaniu - założona rurka tracheostomijna








Urzymywanie higieny rurki tracheostomijnej i okolic skóry wokół rurki










- Regularna wymiana rurki w zależności od potrzeby płukanie rurki ciepłą wodą / dezynfekcja rurki
- Drenaż ułożeniowy










- Brałam udział w wymianie rurki tracheostomijnej gdy była taka potrzeba
- płukałam i dezynfekowałam rurkę
- stosowałam drenaż ułożeniowy pacjenta










Jakość oddychania przez rukę poprawiła się, okolice skóry wokół rurki są utrzymane we właściwej higienie



















Całkowity brak kontaktu z otoczeniem
Dostrzeganie sygnałów świadczących o bólu lub sygnalizowaniu potrzeb przez chorego
- bardzo wnikliwa obserwacja reakcji ciała chorego na bodźce zewnętrzne
- dostarczanie bodźców wzrokowych, słuchowych, dotykowych itp.
- stymulowanie chorego za pomocą biernego udziału w terapii zajęciowej i kontaktów z innymi ludźmi
- nawiązywanie i utrzymywanie kontaktu emocjonalnego z chorym (werbalnego i pozawerbalnego)
- informowanie chorego o każdym zamierzonym działaniu
- ochrona godności osobistej i intymności chorego
- stworzenie właściwej atmosfery na sali- unikanie intensywnego oświetlenia, głośnych rozmów i hałasu
- umożliwienie posiadania ulubionych przedmiotów osobistych

- obserwowałam reakcję pacjenta na bodźce zewnętrzne
- starałam się dostarczać pacjentowi bodźców słuchowych, wzrokowych i dotykowych
- umożliwiłam choremu udział (bierny) w terapii zajęciowej (słuchanie kolęd)
- starałam się nawiązać z chorym kontakt werbalny i pozawerbalny
- informowałam chorego o każdym zamierzonym i wykonywanym działaniu
- chroniłam godność osobistą i intymność chorego
- starałam się o stworzenie właściwej atmosfery na Sali (brak intensywnego oświetlenia, unikanie hałasów i głośnych rozmów)
- umożliwiłam choremu posiadanie ulubionych przedmiotów (np. ozdobnej serwetki świątecznej)
Udało się dostrzegać sygnały świadczące o bólu lub potrzebach chorego









Niemożność kontroli wydalania moczu i stolca
Ułatwienie utrzymania higieny pacjenta w sytuacji braku kontroli nad wydalaniem moczu i stolca
- prowadzenie dobowego bilansu płynów
- kontrolowane nawadnianie organizmu pacjenta
- obserwacja wydalanego moczu w kierunku objawów zakażenia i kamicy moczowej
- założenie na stałe cewnika do pęcherza moczowego z zastosowaniem zasad aseptyki i antyseptyki
- wymiana worków na mocz co najmniej raz na 12 godz.
- kontrola ilości i jakości wydalanego stolca – regulacja wypróżnień
- pielęgnacja okolic intymnych po każdym wypróżnieniu i w razie potrzeby...
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 84.88 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!