ikona pliku docx

Proces pielęgnacyjny notatki

proces pielęgnacyjny na oddziale ginekologicznym


  340 osób zadowolonych z pobrania
ocena: 4.0, 340
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 24.15 kB.


Siekiera Marta Grupa Z10

PROCES PIELĘGNOWANIA

Data i miejsce prowadzenia procesu: 27.11.2013 SPZOZ Szpital nr 2 w Rudzie Śląskiej ul. W. Lipa2 oddział ginekologiczny

I.  WYWIAD PIELĘGNIARSKI

DANE OSOBOWE PACJENTKI
Nazwisko i imię: WW
Wiek: 58 lat
Wykształcenie: zawodowe
Zawód wykonywany: sprzedawca, w chwili obecnej rencistka
Data przyjęcia do szpitala: 25.11.2013
Tryb przyjęcia: planowy
Pobyt w szpitalu: kolejny
Rozpoznanie lekarskie wstępne: ca mammae sin guz piersi lewej
Rozpoznanie lekarskie końcowe: status post partialis resectio mammae sin et nodi limphatici axillares stan po usunięciu płata piersi lewej i węzłów chłonnych pachowych

WYWIAD RODZINNO-ŚRODOWISKOWY
Osoby mieszkające z pacjentką: mąż
Osoba sprawująca opiekę nad pacjentką: mąż
Warunki mieszkaniowe: dobre
Warunki pracy: obecnie przebywa na rencie
Przyzwyczajenia, upodobania:
Sen: bez zaburzeń snu, trwa ok. 7h
Odżywianie: dieta miażdżycowa, małosolna
Nałogi: nikotynizm od 20 r.ż, obecnie pali 4-5 papierosów na dobę

WYWIAD OGÓLNY
Choroby występujące w rodzinie: matka rak piersi, cukrzyca typu 2
Przebyte choroby/operacje:
- Wole tarczycy, nadczynność tarczycy. W ciągu 30 lat pacjentka podana       trzykrotnemu naświetlaniu jodem
- żylaki kończyn dolnych,
-  miażdżyca
-  reumatyczna niedomykalność zastawki tętnicy głównej
- przewlekła choroba wieńcowa
- przewlekła niewydolność serca NYHA II/III
- w 2013 przebyty zawał serca wszczepienie bypasów i założenie stentów
- Samoistne, pierwotne nadciśnienie tętnicze

- w 2003 usunięcie macicy z przydatkami z powodu obfitych krwawień
- astma oskrzelowa

Choroby aktualnie występujące:
- astma oskrzelowa
- przewlekła choroba wieńcowa
- miażdżyca
- samoistne, pierwotne nadciśnienie tętnicze krwi
- nadczynność tarczycy

Obecne problemy, trudności, dolegliwości związane z aktualnym stanem zdrowia
Niecałkowita samodzielność w utrzymywaniu higieny osobistej, ból rany pooperacyjnej, trudności z wydalaniem występujące w okresie pooperacyjnym, trudności zaakceptowaniem nowego wyglądu swojego ciała, lęk przed kolejnym etapem leczenia, niedostateczna wiedza na temat zapobieganiu obrzękowym limfatycznym

Stan funkcjonowania poszczególnych układów

  1.  Układ krążenia
    tętno 64
    ciśnienie 110/70
    obrzęki występują w okolicy podudzi oraz w okolicy nadgarstka i śródręcza
    żylaki kończyn dolnych
  2.  Układ oddechowy
    ilość oddechów: 15/min
    duszność okresami spoczynkowa
  3.  Aktywność pacjentki ograniczona z powodu duszności i bólu kończyn dolnych spowodowanym zmianami miażdżycowymi. Bolesność miejsca operowanego podczas ruchu. Wymaga niewielkiej pomocy podczas pionizacji
  4.  Oddawanie moczu prawidłowe
  5.  Oddawanie stolca prawidłowe
  6.  Narządy zmysłu
    okulary 1,5 dioptrii oko L i P
    słuch prawidłowy
  7.  Skóra czysta bez zmian
  8.  Stan świadomości: pełny

WYWIAD POŁOŻNICZO-GINEKOLOGICZNY

Pierwsze krwawienie mies. w wieku 12 lat, regularne
charakter: mierne, niebolesne, brak dolegliwości podczas cyklu mies.
Data ostatniego krwawienia: 2003 Było obfitsze i dłuższe niż zwykle
Liczba ciąż: 2
Liczba porodów: 2 o czasie, siłami natury
Liczba urodzonych dzieci: 2 żywych dzieci
Przebieg porodów: prawidłowy
Obecnie nie występują krwawienia z dróg rodnych
Nie występują upławy z dróg rodnych
Nie występują bóle w okolicach dróg rodnych
Inne dolegliwości ze strony narządów układu moczowo-płciowego: brak


II OBSERWACJA PIELĘGNIARSKA

Chora (lat 58) została przyjęta w trybie planowym na oddział ginekologiczny w celu wykonania zabiegu operacyjnego  usunięcia płata piersi lewej oraz węzłów chłonnych pachowych (po lewej stronie). Jest to kolejny zabieg w życiu pacjentki. W chwili przeprowadzenia wywiadu pielęgniarskiego pacjentka znajduję się w 2 dobie po operacji (która przebiegłą bez komplikacji). Stan ogólny kobiety jest dobry. Porusza się przy niewielkiej pomocy (podpierając się o łóżko, poręcz). Skarży się na dolegliwości bólowe usytuowane w okolicy miejsca operowanego. Rana  pooperacyjna goi się prawidłowo, bez oznak infekcji.
Chora chętnie nawiązywała i podtrzymywała kontakt słowny. Na pytania odpowiadała rzeczowo i logicznie. Od czasu operacji cierpi na bezsenność, ma obniżony nastrój spowodowany rozpoznaniem. Chora chętnie współpracuje z personelem stosując się do zaleceń. W trakcie pobytu w szpitalu powstrzymuje się od palenia papierosów.
W chwili obecnej pacjentka przebywa na diecie ścisłej, pod stałym nawadnianiem dożylnym. Przed operacją stosowała dietę niskosodową i przeciwmiażdżycową.
W dniu zebrania wywiadu pacjentce usunięto cewnik Foleya.  Pod nadzorem fizjoterapeuty dokonano pionizacji pacjentki, zezwolono na spacer po korytarzu.
Na co dzień pacjentka porusza się przy pomocy kuli z powodu bólu kończyn dolnych wynikających z procesu miażdżycowego.
Wykonana została poranna toaleta na sali pacjentki oraz zmiana bielizny pościelowej. Po wykonaniu toalety zmieniono opatrunek na ranie, na której nie występują oznaki rozejścia się brzegów rany oraz rozpoczynającego się stanu zapalnego. Ilość i jakość wydzieliny z drenów: 90 ml, wydzielina krwista.

Farmakoterapia:
w dniu 26.11 zgodnie z kartą zleceń:
Tlenoterapia przez 12 godz. przepływ 5l/min
2x i.v. 500ml PWE
2x i.v. 500ml 5% Glukoza
Ketonal i.v. 0,1ml/250 Nacl 0,9% co 12 godz.
Tramal i.v. 0,1ml/250 NaCl0,9% co 6-8 godz
Clexan s.c. 60 mg

Stałe leki przyjmowane przez pacjentkę:
Piramil p.o. obniża ciśnienie tętnicze krwi
Torsemed p.o. działanie moczopędne, zwalczające obrzęki
Singulair 10 p.o. działanie przeciwzapalne, przeciwastmatyczne

Zyllt 75 p.o. zapobieganie się zlepianiu płytek krwi, tworzeniu się zakrzepów i zatykaniu tętnic
Euthyrox p.o. syntetyczny hormon tarczycy
Atoris p.o.  zmniejszenie cholesterolu całkowitego, trój glicerydów, HDL, LDL
IPP p.o. inhibitor pompy protonowej
Miflonide proszek do inhalacji, przeciwzapalne i przeciwastmatyczne
Nedal p.o. obniża ciśnienie tętnicze krwi
Spironol p.o. działa sodo i moczopędnie
Efferalgan p.o.  działa przeciwbólowo i przeciwgorączkowo
Atroven płyn do inhalacji z nebulizatora, rozkurcza mięśnie gładkie oskrzeli

III POMIAR PARAMETRÓW STANU OGÓLNEGO

1. Waga ciała: 82 kg
2. Wzrost: 158 cm
3. Tętno: 64/min
4. Ciśnienie tętnicze: 130/80 mgHg
5. Temperatura ciała: 36,5

IV ANALIZA DOKUMENTACJI

WYNIKI Z OSTATNIEGO BADANIA MORFOLOGICZNEGO KRWI:

To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 24.15 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!