ikona pliku docx

proces pieęgnacyjny notatki


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 21.68 kB.


Proces pielęgnacyjny dziecka z zapaleniem krtani.
Opis przypadku:
Chłopiec siedmiomiesięczny został przywieziony w nocy do szpitala z objawami duszności wdechowej. Z wywiadu przeprowadzonego z matką dziecka wiadomo że, od kilku dni u dziecka występował stan zapalny górnych dróg oddechowych z nieżytem nosa i stanami podgorączkowymi.
Podczas badania stwierdzono : silny świst krtaniowy (stridor), nasiloną duszność wdechową, objawiającą się zaciąganiem przestrzeni mięśni międzyżebrowych i wzmożoną pracą przepony, a także mobilizacją dodatkowych mięśni oddechowych nad- i podobojczykowych oraz nasileniem ruchu skrzydełek nosa. U dziecka występuje suchy, „szczekający” kaszel o dużym nasileniu. Błony śluzowe wilgotne, różowe, skóra elastyczna, dobrze napięta, nadmiernie ocieplona.
Parametry życiowe: oddech przyspieszony, o częstotliwości 35/min, akcja serca – częstotliwość 125 uderzeń na minutę, tętno miarowe, dobrze wyczuwalne, ciśnienie tętnicze krwi 95/55mmHg, temperatura ciała 38,5 st. C. Występują trudności podczas karmienia, dziecko nie chce przyjmować posiłków, jest rozdrażnione i niespokojne.
W badaniu fizykalnym stwierdzono brzuch miękki, niebolesny. Osłuchowo zaostrzony szmer pęcherzykowy, obfitą śluzową wydzielinę w przewodach nosowych.
Pobrano krew i mocz do badań laboratoryjnych. Wyniki: nieznacznie podwyższone OB I CRP, obniżona liczba leukocytów, badanie ogólne moczu oraz stężenie elektrolitów w surowicy krwi w granicach normy.
Wynik badania równowagi kwasowo- zasadowej krwi tętniczej wykonany w chwili przyjęcia wskazywał na alkalozę oddechową ze spadkiem PaCO2. Kontrolne badania równowagi kwasowo – zasadowej po kilku godzinach wykazały stopniowe narastanie kwasicy oddechowej. Wysycenie hemoglobiny tlenem mierzone za pomocą pulsoksymetru – początkowo w granicach normy, w kolejnych godzinach obserwowano sukcesywne obniżanie się wartości SpO2(89 -92%).
Badanie laryngoskopowe wykazało obrzęk strun głosowych oraz przekrwienie i stan zapalny błony śluzowej części podgłośniowej krtani.
W leczeniu zastosowano: tlenoterapię bierną, lek przeciwgorączkowy, glikokortykosteroid dożylnie we wlewie kroplowym, nebulizację z 0,9% NaCl. Po kilku godzinach z powodu pogorszenia się stanu dziecka zlecono nebulizację z adrenaliny. W następnej dobie włączono do leczenia antybiotyk ze względu na objawy zapalne dolnych dróg oddechowych oraz donosowo lek zmniejszający obrzęk błony śluzowej.
Dziecko pochodzi z rodziny pełnej, dobrze funkcjonującej. Rozwój psychomotoryczny dziecka prawidłowy. Karmione naturalnie. Matka przebywa z dzieckiem na oddziale, jest bardzo zdenerwowana i zaniepokojona stanem zdrowia syna. Rodzicom przekazano informację o charakterze choroby i możliwości jej nawrotu w późniejszym czasie.


DIAGNOZA PIELĘGNIARSKA
CEL OPIEKI
PLANOWANIE
REALIZACJA
OCENA
1. Zaburzenia wymiany gazowej z powodu obturacji okolicy podgłośniowej krtani objawiające się stridorem i dusznością wdechową oraz suchym kaszlem. Ryzyko zagrożenia życia z powodu możliwości wystąpienia całkowitej niedrożności krtani.
Zapewnienie drożności dróg oddechowych i prawidłowej wymiany gazowej. Zminimalizowanie ryzyka zagrożenia życia.
Umieszczenie dziecka w sali z dostępem do aparatury monitorującej, tlenu i sprzętu umożliwiającego reanimację i intubację
Ułożenie dziecka w pozycji wysokiej lub półwysokiej, noszenie na rękach w celu ułatwienia oddychania
Podanie tlenu na zlecenie celem poprawy utlenowania krwi
Dobór techniki podawania tlenu ( maska twarzowa, kaniule donosowe)
Przestrzeganie zasad podawania tlenu( nawilżanie, ogrzanie, kontrolowanie stężenia i przepływu tlenu)
Obserwacja reakcji dziecka na wybraną technikę podawania tlenu np. zdejmowanie maski, wąsów przez dziecko, niepokój, rozdrażnienie, płacz
Monitorowanie podaży tlenu poprzez stały pomiar saturacji oraz pobieranie krwi w celu oznaczenia PaO2 we krwi arterializowanej
Obserwacja dziecka pod kątem niepożądanych objawów związanych z techniką podawania tlenu np. ucisk, otarcia skóry poprzez maskę lub kaniulę donosowe, wysuszanie śluzówek, zatkanie kaniul przez wydzielinę z nozdrzy
Systematyczna ocena funkcjonowania ukł. oddechowego i krążenia
Monitorowanie utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru oraz wykonywanie gazometrii
Obserwowanie i ocena objawów duszności( częstotliwość i charakter oddechów , narastanie niepokoju u dziecka)
Obserwowanie i ocena stridoru wdechowego
Kontrolowanie tętna, ciśnienia tętniczego krwi, temperatury
Ocenianie natężenia kaszlu krtaniowego ( kaszel w zapaleniu krtani jest suchy, napadowy, bezdźwięczny, urywany, okreSlany jako „ szczekający”
Obserwowanie zabarwienia skóry w kierunku sinicy (wraz z nasileniem się objawów dochodzi do zasinienia wokół ust i nosa
Ocenianie zachowania dziecka – pobudzenie, niepokój, senność
Dokumentowanie pomiarów i obserwacji w karcie obserwacyjnej
Nawadnianie dziecka
Podawanie ciepłych płynów i zachęcanie dziecka do picia ze względu na występującą gorączke
Nawadnianie drogą dożylną w przypadku trudności w przyjmowaniu płynów doustnie zgodnie z indywidualną kartą zleceń
Kontrolowanie poziomu elektrolitów i ewentualne uzupełnianie doborów zgodnie ze zleceniem lekarza
Ocena stanu nawodnienia dziecka (nawilżenie śluzówek, elastyczność skóry, stan ciemienia częstotliwość i charakter tętna, diureza, masa ciała, ciśnienie tętnicze krwi)
Zapewnienie właściwego mikroklimatu w Sali
Utrzymanie temp. W granicach 18- 20 stopni C(chłodne powietrze zmniejsza obrzęk błony śluzowej krtani i poprawia efektywność oddychania
Nawilżanie powietrza wdychanego – powinno być jaj najbardziej przesycone parą wodną, aby w krtani nie powstały warunki do tworzenia się wysięku- wilgotność 80-100%
Udział w leczeniu farmakologicznym zgodnie z indywidualną kartą zleceń
Podanie drogą dożylną glikokortykosteroidów
Wykonywanie nebulizacji z adrenaliny rozpuszczonej w soli fizjologicznej – ocena efektywności działania
Podanie antybiotyku ze względu na towarzyszącą infekcję bakteryjną dolnych dróg oddechowych
Udział w badaniach diagnostycznych
Przygotowanie zestawu do intubacji i asystowanie w przypadku wskazań do natychmiastowej intubacji
Umieściłam dziecko w Sali z dostępem do aparatury monitorującej
Ułożyłam dziecko w pozycji półwysokiej, mama nosi dziecko na rękach
Podałam tlen na zlecenie lekarza
Monitorowałam podaż tlenu poprzez pomiar saturacji i badania gazometryczne
Kontrolowałam tętno, ciśnienie tętnicze krwi i temperaturę
Obserwowałam reakcje dziecka – czy nie ma duszności, czy występuje szczekający kaszel, zabarwienie skóry
Podałam płyny i antybiotyk, wykonałam nebulizację wg. Indywidualnej karty pacjenta
Odnotowałam podanie leków, płynów i wszystkich pomiarów w karcie dziecka
Wymiana gazowa prawidłowa, ryzyko zagrożenia życia zminimalizowano.
Niepokój i rozdrażnienie dziecka spowodowane zaostrzeniem objawów i niedotlenieniem organizmu

Zmniejszenie niepokoju i rozdrażnienia
Ułożenie dziecka w pozycji półwysokiej
Noszenie dziecka na rękach w celu utrzymania pozycji wysokiej
Uspakajanie dziecka przez przytulanie, głaskanie, łagodne mówienie do niego
Zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu w Sali dziecka
Zapewnienie spokoju, ciszy, eliminacja niekorzystnych bodźców-świetlnych, dźwiękowych zapachowych
Organizowanie interesujących, spokojnych zabaw, czytanie i oglądanie bajek

Pobudzenie ruchowe i niepokój dziecka zmniejszyły się.
Gorączka z powodu procesu zapalnego w krtani
Obniżenie temperatury ciała do wartości fizjologicznych
Podawanie leków obniżających temperaturę ciała zgodnie z indywidualną kartą zleceń
Częsta kontrola temp. ciała i dokumentowanie w karcie dziecka
Obniżenie temp. w Sali dziecka do 18 – 20st. C
Ocena stanu nawodnienia i ewentualne uzupełnienie deficytu płynów i elektrolitów na zlecenie lekarza
Ochładzanie fizykalne – zastosowanie zimnych okładów żelowych w miejscu przebiegu dużych naczyń krwionośnych- pachwiny, brzuch, kark, lekkie okrycie, bawełniana, przewiewna bielizna
Udział w farmakoterapii – podawanie antybiotyku zgodnie z indywidualną kartą zleceń
Zapewnienie higieny ciała oraz suchej bielizny osobistej i pościelowej w przypadku pocenia się dziecka

Temperatura ciała obniżyła się do wartości fizjologicznej.
Trudności w przyjmowaniu posiłków z powodu duszności i upośledzonej drożności nosa w wyniku obecności śluzowej wydzieliny w przewodach nosowych.
Ułatwienie przyjmowania posiłków.
Toaleta nosa – delikatne oczyszczanie przewodów nosowych, wykonywanie toalety nosa przed karmieniem (unikanie odsysania wydzieliny z jamy nosowo-gardłowej ze względu na możliwość odruchowego skurczu krtani
Podawanie donosowo leków obkurczających naczynia błony śluzowej nosa i zmniejszających obrzęk na zlecenie lekarza
Układanie dziecka na boku aby umożliwić samoczynne oczyszczanie nosa
Karmienie częściej a w mniejszych objętościach, stosowanie przerw podczas karmienia
Utrzymywanie odpowiedniego mikroklimatu w Sali(czyste, chłodne i dobrze nawilżone powietrze)
Zapewnienie warunków do snu i wypoczynku

U dziecka nie występują trudności z karmieniem
Możliwość wystąpienia powikłań z powodu założonego wkłucia obwodowego
Zapobieganie powikłaniom
I ewentualne wczesne ich wykrycie
Zakładanie wkłuć zgodnie z przyjętymi procedurami, umocowanie kaniuli za pomocą opatrunku włókninowego lub półprzepuszczalnego opatrunku poliuretanowego
Zmiana opatrunku włókninowego co 24 godz.
Przepłukiwanie wkłucia obwodowego solą fizjologiczną co 2 godz.
Zakładanie jałowych koreczków...
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 21.68 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!