paliatyw notatki

Pacjent K.B., lat 75. Osiem lat temu przebył udar mózgu, w konsekwencji powstał niedowład lewostronny. Przykurcz kończyny górnej lewej. Chorobami współistniejącymi u K.B. są: przewlekała nefropatia w obrębie niewydolności nerek, miażdżyca uogólniona naczyń mózgowych, zmiana zwyrodnieniowa kręgosłupa. Pacjent ma usunięte prawe najądrze z powodu jego zapalenia.
Pacjent nie jest świadomy, co do miejsca, czasu i sytuacji. Brak kontaktu słownego, polecenia rozumie.
K.B. jest niewydolny w zakresie samoobsługi, wymaga całodobowej opieki.
Mężczyzna utrzymuje się z emerytury. Opiekę sprawuje nad nim żona, która również jest emerytką. Ich sytuacja mieszkaniowa jest dobra.
Stan ogólny:
Układ krążenia: Ciśnienie tętnicze 130/ 90; tętno miarowe, dobrze wyczuwalne o częstości 86u/min; twarz blada; skóra bez zmian.
Układ oddechowy: Oddech bez zapachu, regularny o częstości 15 oddechów/ min., występuje uciążliwy kaszel bez odksztuszania wydzieliny.
Układ pokarmowy: Pacjent jest na diecie miksowanej. Karmiony przez personel. Brzuch bolesny. Stolec o prawidłowej konsystencji. Pacjent pampersowany.
Układ moczowo - płciowy: Do pęcherza moczowego założono cewnik Foley`a. Mocz o zabarwieniu słomkowym, bez zapachu. Nefropatia w obrębie niewydolności nerek. Pacjent po usunięciu prawego najądrza.
Układ ruchu: Niedowład lewostronny; przykurcz kończyny górnej lewej. Pacjent nie porusza się samodzielnie. Wraz z rehabilitantem wykonuje ćwiczenia bierne kończyn dolnych i górnych; ćwiczy na rotorze elektrycznym.





Diagnoza pielęgniarska
Problem
Planowanie
Realizacja
Ocena działań pielęgniarskich
Uporczywy kaszel bez odksztuszania wydzieliny.
Cel: Złagodzenie objawów kaszlu.
.
    Podaż leków według zlecenia lekarza.
    Oklepywanie.
    Podałam leki według zlecenia lekarza.
    Oklepałam pacjenta.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Niewydolność pacjenta w zakresie samoobsługi z powodu niedowładu lewostronnego oraz przykurczu kończyny górnej lewej.
Cel: Poprawa wydolności pacjenta w zakresie samoobsługi.
    Karmienie pacjenta.
    Wykonanie toalety ciała.
    Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby.
    Współpraca z rehabilitantem.
    Nakarmiłam pacjenta.
    Wykonano toaletę ciała.
    Zmieniono bieliznę osobistą w razie potrzeby.
    Współpracowałam z rehabilitantem
Pacjent ćwiczy na rotorze elektrycznym. Rehabilitant wykonuje masaż kończyn górnych i dolnych oraz ćwiczenia bierne.
Trudność w utrzymaniu higieny osobistej.
Cel: Utrzymanie ciała w czystości.
    Wykonanie toalety ciała.
    Zmiana bielizny pościelowej w razie potrzeby.
    Zmiana bielizny osobistej w razie potrzeby.
    Zmiana pampersa w razie potrzeby.
    Po każdym oddaniu stolca umyć okolice pośladków i krocza.
    Wykonano toaletę ciała.
    Zmieniłam pościel.
3. Zmieniono bieliznę osobistą.
4. Zmieniono pampersa.
5. Po każdym oddaniu stolca wykonano toaletę okolic krocza i pośladków
Ciało pacjenta jest utrzymane w czystości.
Możliwość wystąpienia powikłań takich jak: odleżyny, przykurcze, zaniki mięśniowe; powikłania zatorowo – zakrzepowe.
Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.
    Zmiana pozycji co 2 h.
    Zmiana pościeli w razie potrzeby.
    Ścielenie łóżka w razie potrzeby.
    Masaże mięśni.
    Ćwiczenia bierne.
    Materac przeciw odleżynowy.
    Masaż i natłuszczanie miejsc narażonych na występowanie odleżyn.
    Prowadzenie karty standardu pielęgnowania odleżyn.
    Jałowe zaopatrywanie zmian istniejących na skórze.
    Współpraca z rehabilitantem.
    Zmieniałam pozycję pacjenta co 2 h.
    Zmieniłam pościel.
    Ścieliłam łóżko w razie potrzeby.
    Wykonano masaż mięśni
    Wykonano ćwiczenia bierne.
    Zaopatrzono pacjenta w materac przeciw odleżynowy.
    Wykonałam masaż oraz natłuściłam miejsca narażone na występowanie odleżyn.
    Prowadziłam kartę standardu pielęgnowania odleżyn.

10. Współpracowałam
z rehabilitantem.
Nie zaobserwowałam żadnych zmian na skórze.
Problem wymaga dalszej obserwacji.
Możliwość wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego
( zapalenie płuc)
Cel: Zapobieganie skutkom długotrwałego unieruchomienia.
    Oklepywanie.
    Gimnastyka oddechowa
    Pozycja wysoka lub półwysoka.
    Wietrzenie sali.
    Ocena częstości i charakteru oddechów.
    Oklepywałam pacjenta.
    Zastosowano gimnastykę oddechową.
    Pacjent przyjął pozycję pówysoką.
    Wietrzyłam salę.
    Oceniłam częstość i charakter oddechów
Problem wymaga dalszej obserwacji
Możliwość wystąpienia odparzeń w okolicy krocza i pośladków.
Cel: Zapobieganie powstawaniu odparzeń.
    Po każdym oddaniu stolca umyć i osuszyć okolice pośladków i krocza.
    Natłuszczanie pośladków i krocza.
    Wietrzenie pośladków poprzez nie zapinanie pampersa.
    Umyłam i osuszyłam pośladki oraz krocze.
    Natłuściłam pośladki i krocze.
    Nie zapinałam pampersa.


Nie zauważyłam zmian na skórze. Problem wymaga dalszej obserwacji.