ikona pliku docx

pacjent po nzk


ocena: 4.0, 1
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 21.83 kB.


Studium przypadku pacjenta z rozpoznanym nagłym zatrzymaniem krążenia.

Krótki opis /charakterystyka schorzenia

Nagłe zatrzymanie krążenia jest to stan, w którym dochodzi do ustania efektywnej czynności skurczowej mięśnia sercowego charakteryzujący się brakiem tętna oraz zatrzymaniem oddechu i utratą przytomności. Ze względu na przyczynę wyróżnia się pierwotne zatrzymanie krążenia spowodowane chorobą serca oraz wtórne zatrzymanie krążenia spowodowane przyczyną pozasercową np. zatrzymaniem oddechu, urazem, wykrwawieniem.

Studium przypadku- opis

Pacjent, lat 87, o szczupłej budowie ciała, przywieziony do szpitala z oddziału ratunkowego z powodu nagłego zatrzymania krążenia. Skóra jest prawidłowo zabarwiona, ucieplona i nawilżona, jedynie w okolicy klatki piersiowej występują lekkie podrażnienia powstałe podczas reanimacji. Pacjent leżący, wymagający pomocy w zaspakajaniu podstawowych potrzeb. W skali Norton uzyskał punktów 11. Przy przyjęciu akcja serca miarowa, o częstotliwości 80 na minutę, ciśnienie tętnicze krwi 128/84 mmHg. Oddech 22 na minutę. U pacjenta występuje suchy kaszel. Pacjent monitorowany. Posiłki spożywa chętnie, w niewielkich ilościach, przy pomocy drugiej osoby. Wypija około 1 l płynów dziennie, ma prowadzony bilans wodny. Pacjent jest pozytywnie nastawiony do personelu medycznego, łatwo nawiązuje kontakt oraz chętnie poddaje się zabiegom leczniczym i pielęgnacyjnym. Zastosowano następujące leczenie farmakologiczne: Preductal MR 2x1, Tiocodin 1 x 1, Polpvil 2,5 x 1, Fraxiparyna 0,3 1 x 1 s.c. , 500 ml NaCl i.v, przy przyjęciu otrzymał 10 mg i.v Relanium, gdyż był pobudzony. Pacjent otrzymuje tlen na zlecenie lekarza z przepływem 4 l na minutę.

    Rozpoznane problemy pielęgnacyjne .

    Wkłucie centralne;
    Cewnik Foley’a;
    Unieruchomienie;
    Zaniedbanie higieny jamy ustnej
    Zaniedbanie higieny ciała;
    Trudności w zaspakajaniu podstawowych potrzeb fizjologicznych;
    Suchy kaszel;
    Niepokój
    Odwodnienie;


    Diagnozy i interwencje pielęgniarskie.

2.1.1.Diagnoza pielęgniarska
Ryzyko zakażenia spowodowane założenie wkłucia centralnego do żyły podobojczykowej prawej.
2.2. Definicja Ryzyko zakażenia jest to podatność organizmu na wniknięcie i działanie
Drobnoustrojów patogennych lub oportunistycznych. Zakażenia mogą być wywołane przez bakterie, wirusy, grzyby, pasożyty. Drobnoustroje wnikają przez wrota zakażenia. Wrotami zakażenia mogą być m.in. dostępy naczyniowe. Źródłem zakażenia są: owady, zwierzęta, gleba, woda, i inni ludzie oraz własna flora bakteryjna.
2.3. Cechy charakterystyczne
    Założone wkłucie centralne, stan ogólny średnio dobry.
2.4. Cel opieki
    Zapobieganie zakażeniom.
2.5. Plan opieki.
Interwencje pielęgniarskie
Uzasadnienie
1.Założenie dostępu żylnego zgodnie z procedurą ( asystowanie lekarzowi przy zakładaniu dostępu centralnego).
Dostęp centralny zakłada się w przypadku konieczności prowadzenie żywienia pozajelitowego( podanie płynów o wysokiej osmolarności), monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego, terapii płynowej, trudności w założeniu wkłucia obwodowego: kruchość naczyń( to wystąpiło u mojego pacjenta), uszkodzony śródbłonek po lekach przeciwnowotworowych. Dostęp obwodowy jest najczęściej stosowaną procedurą inwazyjną. Założenie dostępu żylnego wiąże się z ryzykiem powikłań miejscowych i uogólnionych.
2.Zastosowanie cewnika centralnego, impregnowanego związkami przeciwbakteryjnymi .
Stosowanie zestawów i płynów do przetoczeń w układzie zamkniętym
Cewniki impregnowane antyseptykiem lub antybiotykiem stosuje się u osób szczególnie narażonych na zakażenia. Przeciwbakteryjne właściwości cewników utrzymują się przez 2 tygodnie.
System zamknięty zmniejsza ryzyko zakażenia.
3.Zabezpieczenie miejsc wkłucia opatrunkiem.
Ochrona przed wtórnym zakażeniem.
4.Przestrzeganie zasad w opiece nad dostępem naczyniowym:
    Mycie i dezynfekcja rąk przed każdorazową manipulacją;
    Stosowanie w dostępie centralnym kranik trójdrożnych;
    Niepozostawianie pustych zestawów;
    Każdorazowe zamykanie wejść do cewnika;
    Ograniczenie do minimum manipulacji przy dostępie;
    Każdorazowa dezynfekcja miejsca gdzie nastąpi rozłączenie linii;
    Jałowe przygotowanie i podawanie płynów oraz leków, dezynfekcja ampułek, butelek, używanie jałowych rękawiczek, nieprzechowywanie nakłutych butelek z 0,9 % NaCl i 5% glukozą do rozpuszczania leków;
    Koreczki, igły, strzykawki, należy otwierać w odpowiedni sposób i tuż przed użyciem;
    Zapewnieni całodobowego przepływu przez dostęp naczyniowy;
    Przestrzeganie czasu utrzymywania kaniuli w naczyniu;
Wszystkie wymienione działania minimalizują ryzyko zakażenia.


Kranik zabezpiecza przed zatorem powietrznym.

Zamykanie wejść i unikanie manipulacji minimalizuje ryzyko zakażenia.
5.Prowadzenie karty monitorowania dostępu naczyniowego.
Prowadzona dokumentacja pozwala na wczesne wykrycie powikłań.















2.1.2.Diagnoza pielęgniarska
Ryzyko powstania odleżyn spowodowane długotrwałym unieruchomieniem.
2.2. Definicja
Ryzyko powstania odleżyn powoduje zespół czynników zewnętrznych i wewnętrznych, w wyniku których zmniejsza się tolerancja organizmu na ucisk doprowadzający do miejscowego niedotlenienia tkanek.
2.3. Cechy charakterystyczne
    Długotrwałe unieruchomienie, choroby układu krążenia(NZK)i związana z nim zmniejszona elastyczność skóry.
2.4. Cel opieki
    Zmniejszenie ryzyka rozwoju odleżyn.
2.5. Plan opieki.


Interwencje pielęgniarskie
Uzasadnienie
    Ocena ryzyka rozwoju odleżyn wg skali Norton
Ocena ryzyka jest podstawą do rozpoznania zagrożenie rozwoju odleżyn i ukierunkowuje opiekę na działania prewencyjne.

2.Ułożenie chorego na materacu zmiennociśnieniowym z uwzględnieniem masy ciała.
Cykliczna zmiana punktów podparcia w systemie zmiennociśnieniowym wymusza poprawę krążenia w uciskanych naczyniach włosowatych. Ciągła zmiana ciśnienia w komorach materaca powoduje, że każda część ciała jest na kilka minut uwalniana od ucisku.

3. Zmienianie pozycji ciała chorego co 1-2 godziny wg indywidualnie ustalonego planu, z zastosowaniem technik zmiany pozycji, przenoszenia i obracania oraz sprzętu pomocniczego np. poduszek, klinów piankowych, wałków, podkładek lub podpórek pod pięty lub kolana.



Ułożenie na boku z 30 stopniowym nachyleniem.




W ułożeniu na plecach unosimy wezgłowie łóżka o 30°.
Regularna zmiana pozycji ciała jest skuteczną strategią zredukowania i/lub załagodzenia ucisku międzyfazowego tj. ilości nacisku wytwarzanego przez wyniosłości kostne i podłoże na skórę pacjenta. Zastosowanie sprzętu pomocniczego zapewnia stabilizację ciała chorego i redukuje ucisk.

Zastosowanie 30 stopniowego nachylenia w pozycji na boku pozwala zmniejszyć ucisk na krętarz większy, guzy kulszowe, kostkę boczną oraz pięty.

Uniesienie wezgłowia pod tym kątem zmniejsza siły napinające.
4.Pielęgnacja skóry, która obejmuje:
    Co najmniej jednokrotną w ciągu dnia ocenę, ze szczególnym zwróceniem uwagi na miejsca najbardziej narażone na wystąpienie odleżyn.
    Utrzymanie skóry w czystości-mycie ciepłą wodą z dodatkiem delikatnych środków oczyszczających, które jej nie podrażniają i nie wysuszają.
    Natłuszczanie oraz nacieranie skóry-należy unikać masowania w miejscach gdzie znajdują się wyniosłości kostne, gdyż powoduje to mechaniczne uszkadzanie tkanek.
    Zapewnienie w Sali temperatury ok. 20 °C i wilgotności ok. 60%



    Stosowanie bielizny osobistej i pościelowej z materiałów naturalnych oraz unikanie pościeli krochmalonej


Dokładna ocena skóry, która powinna być czysta, sucha oraz dobrze nawodniona, jest to jeden z najważniejszych elementów oceny i pielęgnacji.
Sucha skóra predysponuje do wystąpienia odleżyn.


Natłuszczanie skóry powoduje wzrost jej elastyczności, a masowanie poprawia ukrwienie.

Odpowiednia wilgotność i temperatura pomieszczenia zmniejszają wysuszenie skóry, zapobiegając urazom mechanicznym.

Bielizna z materiałów naturalnych wchłania wilgoć Bielizna krochmalona ma tendencje do tworzenia zgięć, natomiast krochmal pochlania roztocza, zwiększające ryzyko zakażenia ran.
5. Utrzymanie zakresu ruchów w stawach poprzez zastosowanie ćwiczeń biernych oraz utrzymanie właściwej masy mięśniowej i niedopuszczanie do jej zaniku.
Zapobieganie przykurczom zmniejsza ryzyko odleżyn.
6.Prowadzenie indywidualnej dokumentacji chorego, uwzględniającej działania profilaktyczne i terapeutyczne.

Prowadzona dokumentacja pozwala na monitorowanie dynamiki zmian i/lub leczenia odleżyn i powinna stanowić część ogólnej dokumentacji procesu pielęgnowania choreg. Prowadzona dokumentacja jest pomocna we współpracy zespołu terapeutycznego oraz umożliwia ocenę skuteczności podejmowanych działań.








2.1.2.Diagnoza pielęgniarska
Deficy...
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 21.83 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!