ikona pliku docx

oiom proces notatki


ocena: 4.0, 0
Poniżej zobaczysz niesformatowany początek pliku. Cały plik zajmuje 18.94 kB.


Plan opieki pielęgniarskiej nad pacjentem w Oddziale Intensywnej Terapii.
Opis przypadku :
Pacjent: D.F
Wiek: 66 lat
Podejrzenie: Uraz śródczaszkowy
Dnia 10.01.2017r. do Szpitala Wojewódzkiego w Warszawie na Oddział Intensywnej Terapii została przyjęta pacjentka po wypadku komunikacyjnym z licznymi złamaniami. Po przyjęciu na oddział pacjentkę zaintubowano. Włączono sedacje Propofolem i Fentanylem. W dniu obserwacji pacjentka ma temperaturę 38,1C, RR 130/50, HR 73, SpO2 100. Pacjentka jest na oddechu kontrolowanym. Z drzewa oskrzelowego odsysane są małe ilości śluzowej wydzieliny. Pacjentka ma założone wkłucie do żyły centralnej. Pobrano badania laboratoryjne. We wlewie Propotol, Fentanyl oraz Levonor podtrzymujący RR. Pacjentka jest żywiona przez sondę we wlewie ciągłym a potrzeby fizjologiczne załatwia w pampersa. Diureza jest wspomagana Furosemidem. Założony został cewnik do pęcherza moczowego. Prowadzony jest profil cukru z powodu wieluletniej cukrzycy. Pacjentka ma założoną szynę gipsową na prawej kończynie dolnej i górnej. Prowadzona jest profilaktyka przeciwodleżynowa oraz ciągły monitoring podstawowych parametrów życiowych.


Diagnoza pielęgniarska


Cel opieki

Realizacja

Ocena

Dyskomfort spowodowany narastającą gorączką

Obniżenie gorączki

*antybiotykoterapia na zlecenie lekarza
* pomiar temperatury i dokumentowanie
* stosowanie środków fizycznych obniżających temperaturę ciała
* Podawanie leków obniżających temperaturę ciała zgodnie ze zleceniem lekarskim
* Pobieranie krwi do badania bakteriologicznego na szczycie gorączki
* Pomoc przy toalecie ciała
* zmiana bielizny osobistej i pościelowej
*nawilżanie błon śluzowych jamy ustnej
*stosowanie zimna suchego
* analiza samopoczucia pacjenta


Prawidłowa temperatura ciała pacjenta.
Zmniejszenie potliwości pacjenta.

Ryzyko wystąpienia zakażenia spowodowanego założonym wkłuciem centralnym i prowadzoną terapią dożylną.

Uniknięcie powstania powikłań w wyniku nieprzestrzegania zasad obowiązujących przy pielęgnacji założonego wkłucia centralnego.

*Asystowanie lekarzowi przy zakładaniu wkłucia centralnego- dbałość o czystość miejsca wkłucia oraz otoczenia. Prawidłowa technika podaży narzędzi oraz elementów cewnika.
*Stosowanie układu zamkniętego do przetaczania płynów. Właściwy dobór zestawu do wlewów kroplowych.
*Prawidłowe założenie opatrunku w miejscu wkłucia- dbanie o jego jałowość, przejrzystość i czystość skóry pacjenta.
*Stosowanie się do zasad obowiązujących w opiece nad wkłuciem centralnym:
    *Dezynfekcja rąk przed manipulacją
    Zastosowanie kraników trójdrożnych
    Właściwe postępowanie ze zużytym zestawem
    Każdorazowe zamykanie wejść do cewnika
    Jałowe przygotowywanie i podawanie leków (dezynfekcja miejsca przygotowania, ampułek, butelek, używanie rękawiczek, jednorazowe użycie rozpuszczalników (np NaCl 0,9% lub glukoza 5%))
    Zapewnienie ciągłego przepływu przez kaniulę
    Wymiana zestawu do przetoczeń co najmniej 1x na dobę
*Prowadzenie karty monitorowania dostępu żylnego
*Dokładna obserwacja parametrów życiowych pacjenta mogących świadczyć o rozwijającym się zakażeniu: podwyższona temp, tętno, ciśnienie krwi
*Unikanie namoczenia miejsca wkłucia podczas toalety pacjenta
*Edukacja pacjenta (o ile jest możliwa) w celu przedstawienia celu terapii oraz omówienie konieczności pozostawienia wkłucia w stanie czystości i w prawidłowym miejscu.

Powikłania związane z nie przestrzeganiem zasad obowiązujących przy pielęgnacji wkłucia centralnego nie wystąpiły.

Niebezpieczeństwo spowodowane zaleganiem wydzieliny w drzewie oskrzelowym


Minimalizacja zalegania

*Częste oklepywanie klatki piersiowej i pleców.
*Ułożenie chorego w pozycji półwysokiej.
*Wykonanie toalety jamy ustnej
*Odessanie wydzieliny z jamy ustnej
*Toaleta drzewa oskrzelowego
    pacjent powinien być ułożony w pozycji półleżącej (30-45 st.)
    do procedury używamy jałowych rękawiczek i sterylnych cewników
    preoksygenacja 100% tlenem przez około 30 s.
    wprowadzenie jałowego cewnika do rurki intubacyjnej przy zamkniętym ssaniu do wystąpienia oporu, następnie wycofanie cewnika z rurki o 1 cm, ruchem obrotowym rozpoczęcie odsysania – czas odsysania nie powinien przekraczać 10 sekund, a siła ssania powinna wynosić 100-150 mmHg
    ciągła ocena SpO2
    zmiana cewnika po każdorazowym odsysaniu
    przerwa między kolejnymi odsysaniami jest zależne od stanu pacjenta, ale nie może być krótsza niż 20-30 s.
    ponowne natlenienie pacjenta 100% tlenem
*Edukacja rodziny nt. drenażu złożeniowego.
*Zastosowanie gimnastyki oddechowej.
*Wymuszanie efektywnego kaszlu u chorego
*Masaż wibracyjny klatki piersiowej.
*Mobilizacja chorego do ewakuacji wydzieliny.

Ilość zaleganej wydzieliny jest niewielka.

Ryzyko stanu zapalnego błon śluzowych jamy ustnej z powodu wyłączenia odżywiania drogą doustną

Zmniejszenie uczucia suchości i ryzyka powikłań.
* Toaleta jamy ustnej
* oglądanie błon śluzowych jamy ustnej
*nawilżanie błon śluzowych przez płukanie przegotowaną wodą lub rumiankiem
* zapewnienie odpowiedniego mikroklimatu Sali
* dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów zgodnie z kartą zleceń
Stan zapalny błon śluzowych nie wystąpił. Pacjent nie odczuwa suchości w jamie ustnej. Problem wymaga codziennej pielęgnacji.

Możliwość wystąpienia powikłań z powodu ograniczenia aktywności (zapalenie płuc, zakrzepica żylna, odleżyny).


Zapobieganie powikłaniom
*zachęcanie do ćwiczeń rehabilitacyjnych oraz gimnastyki oddechowej
*farmakoterapia przeciwbólowa przed ćwiczeniami
*stosowanie udogodnień
* pielęgnacja skóry zgodnie ze standardem przeciwodleżynowym
*podawanie leków przeciwzakrzepowych na zlecenie lekarza
* szybkie uruchamianie i uaktywnianie pacjenta

Powikłania nie pojawiły się. Problem wymaga dalszej obserwacji.
Utrudniona samoopieka z powodu urazu.
Zaspokajanie potrzeb biologicznych.
*ocena stopnia trudności w poruszaniu się pacjenta
*karmienie pacjenta jeśli jest taka konieczność
*dbanie o higienę osobistą
*pomoc w codziennych czynnościach
*pomoc przy zmianie bielizny pościelowej
*pomoc w wygodnym ułożeniu
*ograniczenie wysiłku fizycznego
*włączenie rodziny do pomocy

Czynności związane z trudnościami w samoopiece pacjenta zostały wykonane. Samopoczucie pacjenta uległo poprawie.


Ryzyko wystąpienia zakażenia cewki moczowej z powodu konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego


Niedopuszczenie do wystąpienia zakażenia cewki moczowej.

-obserwacja diurezy,
-pobranie moczu do badań zgodnie ze wskazaniem na karcie zleceń pacjenta,
-toaleta krocza,
-postępowanie aseptyczne
-obserwacja ujścia cewki moczowej
-zawieszenie worka na mocz poniżej pęcherza moczowego
-codzienna wymiana worka
-zmiana cewnika co 7 dni



Nie doszło do zakażenia cewki moczowej.
Możliwość wystąpienia zaburzeń wodno-elektrolitowych wynikających ze schorzenia
Likwidacja ryzyka wystąpienia zaburzeń, poprawa komfortu pacjenta
*Codzienna ocena stopnia nawodnienia pacjenta poprzez ocenę napięcia i elastyczności skóry, wilgotność błon śluzowych, sprężystość gałek ocznych, stopnia wypełnienia żył szyjnych, pomiar tętna, RR, OCŻ, ilość wydalanego moczu
*Na zlecenie lekarskie pobranie krwi do badań biochemicznych w celu określenia poziomu stężenia Na, K, Mg, Ca Hb, Hct, białka, chlorków, glukozy, mocznika
*Na zlecenie lekarskie podanie dożylne roztworu O,9%NaCl lub płynu wieloelektrolitowego
*Obserwacja oddechu oraz pomiar tętna, ciśnienia, ocena świadomości chorego
*Obserwacja ilości i jakości oddanych stolców, odnotowanie na karcie gorączkowej ich ilości

Zaburzenia wodno- elektrolitowe nie wystąpi
To tylko początek pliku. Cały plik zajmuje 18.94 kB. Pobierz całą treść w pliku.

Podziel się

Komentarze (0)

Czy wiesz, że...

... dajemy Ci 100% gwarancję satysfakcji. Jeśli nie będziesz zadowolony z materiałów zwrócimy Ci pieniądze za SMS!