chirurgia wykład notatki

urazy klatki piersiowej

obrażenia klatki piersiowej

- obrażenia bezpośrednio zagrażające życiu

* odma otwarta

* odma prężna

* masywny krwiak opłucnej

* krwiak opłucnej z odmą

* tamponada serca

- obrażenia potencjalnie zagrażające życiu

* stłuczenie serca

* stłuczenie płuca

* uszkodzenie tchawicy, dużych oskrzeli

* uszkodzenie dużych naczyń

* uszkodzenie przełyku

* uszkodzenie przepony

Postępowanie doraźne w obrażeniach klatki piersiowej

Obowiązują podstawowe zasady udzielania pomocy doraźnej stosowane w ratownictwie medycznym: ABC (airways, breathing, circulation) , zasada złotej godziny (golden hour), koncepcja opanowania obrażeń(damage control koncept)

Drożność dróg oddechowych

- kontrola drożności dróg oddechowych

- odpowiednie ułożenie

- intubacja

- konikotomia

Skuteczna wentylacja

- zaopatrzenie odmy otwartej, wentylowej

- stabilność klatki piersiowej

- tlenoterapia

- oddech wspomagany (worek Ambu)

- wentylacja mechaniczna

Właściwa perfuzja tkanek

- masaż pośredni serca

- zatrzymanie krwotoku zewnętrznego

- leki krwiozastępcze

Pamiętamy o walce z bólem i ogrzaniu rannego! Zapewniamy bezpieczny transport!

Postępowanie diagnostyczne w obrażeniach klatki piersiowej

Możliwość diagnostyki są uwarunkowane stanem ogólnym rannego. Nie należy przedkładać wnikliwej diagnostyki przed wdrożenie właściwego leczenia tych zaburzeń, które są łatwe do wykrycia badaniem klinicznym, a stanowią istotne zagrożenie dla życia rannego.

Metody diagnostyczne

- powtarzalne badanie fizykalne

- klasyczne badania radiologiczne (konieczność polegania na badaniach wykonanych w pozycji leżącej)

- CT klatki piersiowej

- badania gazometryczne krwi

- bronchofiberoskopia

- bardzo rzadko możliwość innych badań urazowych

- przy stabilizacji parametrów życiowych w części przypadków możliwość wykorzystania VATS do diagnostyki i leczenie niektórych obrażeń postrzałowych

Wskazania do VATS (video assisted thoracic burgery) w urazach

- ewakuacja skrzepów krwi i wielokomorowego wysięku opłucnej

- ocena i leczenie uszkodzeń przepony

- dekortykacja ropniaka pourazowego

- otwarcie worka osierdziowego

- ocena obrażeń narządów wewnętrznych klatki piersiowej

- usuwanie ciał obcych

Postrzał klatki piersiowej

- bez przerwania opłucnej (inaczej obrażenia nie przenikające)

- z przerwaniem opłucnej (inaczej obrażenia przenikające)

Rana postrzałowa klatki piersiowej

- styczna

- ślepa (może być z przerwaniem i bez przerwania opłucnej)

- przelotowa (zazwyczaj z przerwaniem opłucnej)

Przenikające rany postrzałowe klatki piersiowej są obrażeniami szczególnie ciężkimi. Z reguły są obrażeniami wielonarządowymi, wielomiejscowymi, a niekiedy również skojarzonymi. Ogólna śmiertelność sięga ok. 14-20% (największa w ranach serca i dużych naczyń (60-80%), w uszkodzeniach płuc, przepony (25-30%)).

Obrażenia klatki piersiowej bez uszkodzenia opłucnej

W wyniku urazu zwykle szkodzenie tkanek miękkich, złamanie elementów rusztowania kostnego klatki piersiowej, stłuczenie płuca.

Postępowanie chirurgiczne:

- rana tkanek miękkich ściany klatki piersiowej  (chirurgiczne opracowanie z wycięciem brzegów rany, usunięcie tkanek martwiczych, opanowanie krwawienia, szew pierwotny odroczony na okres 5 dni)

- pojedyncze lub mnogie niepowikłane złamanie żeber: postępowanie przeciw bólowe w tym analgezja poprzez blokadę nerwów międzyżebrowych, regionalne znieczulenie nadoponowe, ćwiczenia oddechowe, leczenie stłuczenia płuca, zapobieganie powikłaniom

- złamanie żeber I, II: wskaźnik przebycia ciężkiego urazu, diagnostyka w kierunku uszkodzenia aorty, naczyń ramienno głowowych, nerwów (zwój gwiaździsty, splot ramienny)

- złamania żeber XI, XII: uwaga na uszkodzenia wątroby, śledziony i przepony

Wiotka klatka piersiowa

Złamanie trzech lub więcej żeber w dwóch miejscach powodujące wyłamanie części ściany klatki i uwolnienie jej od pozostałego rusztowania kostnego. Ruch wyłamania okna kostnego jest zależny od zmian ciśnienia wewnątrz opłucnowego, a kierunek ruchu przeciwny do ruchu zdrowej klatki piersiowej (tzw. oddech paradoksalny)

Obraz kliniczny: ciężkie stłuczenie płuc, rozwój niewydolności oddechowej

Leczenie:

- blokada mięśni międzyżebrowych lub znieczulenie zewnątrzoponowe

- toaleta dróg oddechowych

- tlenoterapia

- stabilizacja rusztowania kostnego

* oddech kontrolowany (5-18dni u ok. 50% chorych)

* osteosynteza wewnętrzna

* wyciągi szkieletowe, ramki stabilizujące

* peloty uciskowe

Złamanie mostka

Wnikliwa diagnostyka w kierunku stłuczeniu serca i obrażeń dużych naczyń powtarzalne EKG, echokardiografia, enzymy sercowe (CPK-MB)

Stabilizacja operacyjna mostka: przy znacznym przemieszczeniu odłamów, braku cech zaklinowania oraz gdy złamanie wspomaga ruch opaczny wyłamanego okna kostnego

Stłuczenie serca

- obrzęk i wylewy krwawe w obrębie ścian komór serca

- przyspieszenie czynności serca i zaburzenia rytmu

- znaczenie diagnostyczne fosfokinazy keratynowej (CPK-MB)

- powtarzalne badanie EKG i echokardiografia

- znacznie kliniczne równoznaczne ze świeżym zawałem

Odma jamy opłucnej

- zewnętrzna

* otwarta

 ^ zwykła

 ^ wentylowa (inaczej prężna)

* zamknięta

- wewnętrzna

* otwarta

 ^ zwykła

 ^ wentylowa (inaczej prężna)

* zamknięta

Ważna jest wielkość otworu przez który przechodzi powietrze

Odma dotyczyć może także śródpiersia i ściany klatki piersiowej (śródtkankowa), a powietrze może przechodzić z tchawicy i przełyku

Rana przenikająca klatki piersiowej

Uszkodzenie ściany oraz często narządów wewnętrznych klatki piersiowej rozwój odmy i krwawienia do jamy opłucnej

Leczenie:

- chirurgiczne opracowanie ran

- szczelne zamknięcie opłucnej ściennej i mięśni międzyżebrowych

- szew pierwotnie odroczony na tkankę podskórną i skórę

- drenaż współistniejącej odmy lub krwiaka przez międzyżebrza, w miejscu nie objętym raną

- w rozległych ubytkach ściany klatki piersiowej

* zaopatrzenie wstępne czasową protezą z tworzywa sztucznego

* w późniejszym terminie zaopatrzenie definitywne z przywróceniem stabilności ściany klatki  piersiowej (siatki syntetyczne, przemieszone płaty mięśniowe, przeszczepy skórne)

Urazowa odma opłucnej

Przy urazie penetrującym do klatki piersiowej teoretycznie zawsze powinna powstać odma jamy opłucnej

Odma zamknięta

Jednorazowe przedostanie się powietrza do jamy opłucnej

- zwykle tolerowana dobrze

- rozpoznanie w RTG

Leczenie

- odbarczenie odmy przez zastosowanie drenażu ssącego

- chirurgiczne opracowanie rany ściany klatki piersiowej

- ciśnienie ssania ok. 20cmH2O

- możliwość zastosowania videotorakoskopii do kontroli wypłukania jamy opłucnej oraz założenia drenażu

Odma otwarta (ssąca)

Istotne zaburzenia

- warunek: przepływ powietrza przez ranę jest większy niż przez szparę głośni

- wahadłowy ruch powietrza „z płuca do płuca” -> spadek wymiany gazowej, niewydolność oddechowa

- migotanie śródpiersia -> spadek napływu krwi żylnej do prawego przedsionka

Diagnostyka: rana ssąca, duszność, sinica, w badaniu RTG całkowite zapadnięcie się płuca

Leczenie

- doraźnie szczelny opatrunek

- operacyjna kontrola i zszycie rany ściany klatki piersiowej

- drenaż czynny jamy opłucnej

- możliwość wykorzystania VATS (video assisted thoracic surgery) w diagnostyce i leczeniu

Odma prężna

Mechanizm „zastawkowy” płuco po stronie przeciwnej do odmy jest uciśnięte przez przemieszczone śródpiersie. Przy wzroście ciśnienia w jamie opłucnej > 20cm H2O znaczne zaburzenie spływu krwi żylnej

Objawy:

- ostra duszność, sinica, pobudzenie

- przyspieszenie tętna i oddechu, spadek BP

- przesunięcie tchawicy i uderzenia koniuszkowego

- rozedma podskórna

- ciche tony serca

Leczenie

- doraźne odbarczenie odmy na miejscu wypadku (wkłucie grubje igły do jamy opłucnowej, zastawka Heimlicha)

- drenaż ssący w systemie zamkniętym

- zaopatrzenie rany ściany klatki piersiowej

- utrzymywanie się intensywnego przecieku powietrza w układzie ssącym -> podejrzenie uszkodzenia tchawicy lub oskrzela -> bronchofiberoskopia - > torakotomia i operacja naprawcza uszkodzonego oskrzela lub resekcja miąższu płucnego

!! odbarczenie odmy wykonać zawsze przed zaintubowaniem i rozpoczęciem oddechu kontrolowanego

Krwiak opłucnej

Towarzyszy urazom przenikającym klatki piersiowej w ok. 50-60% przypadków

Rozwój zaburzeń hemodynamicznych w dwóch mechanizmach

- hipowolemii

- uciśnięcia płuca przez wynaczynioną krew

Źródła krwawienia do jamy opłucnej

- miąższ płuca (naczynia niskociśnieniowe) -> mała intensywność krwawienia