Chirurgia proces pielęgnowania notatki

Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie

Wydział Nauk Medycznych

Kierunek: Pielęgniarstwo II rok

Licencjat studia stacjonarne

Rok 2009/2010

Ewa Stefańska gr. II

KARTA PLANOWANIA OPIEKI NAD CHORYM ODDZIAŁ CHIRURGII OGÓLNEJ

1.  Inicjały pacjenta: S.L.
2.  Data: 06.05.2010
3.  Nr. sali: 5

1.  Dane dotyczące pacjenta:
2.  Dzień pobytu w oddziale: 7 dzień pobytu (od 30 kwietnia)
3.  Cel hospitalizacji/Rozpoznanie lekarskie: Niedrożność przewodu pokarmowego
4.  Ocena stanu ogólnego: pacjentka apatyczna, osłabiona i bólowa ból pojawia się podczas zmiany pozycji ułożenia ciała, ponadto jest niewydolna w zakresie samoopieki. Pacjentka jest znacznie wychudzona. Widoczne nieblednące zaczerwienienie na kości krzyżowej i szparze pośladkowej. Na krętarzu biodrowym lewym założony opatrunek z granuflexu. Wyłoniona kolostomia, która jest czerwona i matowa, w przezroczystym worku znajduje się 10ml wydzieliny. Pacjentka jest świadoma co do miejsca, czasu i sytuacji.

1.  Obserwacja pielęgniarska:
2.  Tętno: 83 uderzenia/min.
3.  RR: 130/90 mm Hg
4.  Oddech: 16 oddechów/min.
5.  Temperatura ciała: 36,7 C
6.  Waga ciała: około 40kg
7.  Dieta: „0”
8.  Wydalone: dren-> 310ml krwisto-surowiczej wydzieliny

                                 sonda-> 100ml ciemnozielonej wydzieliny

                                 cewnik-> 600ml jasnożółtego moczu

1.  Bilans płynów: 250ml NaCl+ Losec; Cipronex 100ml; 20ml wody
2.  Ocena zagrożenia odleżynami/skala Norton: 11 pkt wg skali Norton

1.  Diagnoza pielęgniarska rozpoznanie problemów, potrzeb, stanu, sytuacji pacjenta